救急外来TIPSもくじ
救急外来TIPS的な記事のもくじ（絶賛工事中…）
↑医学生時代の医学部生向けの記事はこちらに少しまとめてます↑
☕主訴からの鑑別（鑑別に関する記事）
更新中…
✅TIPS1：輸液
乳酸リンゲルは乳酸が溜まりやすい病態（肝不全やショックなど）では使いづらいので酢酸リンゲル液の方が無難（が、両者に大差なしという報告も多数）。
生理食塩水は血液中のHCO3-を希釈して希釈性アシドーシスをきたす。乳酸リンゲルや酢酸リンゲルなら代謝されてHCO3-を産生するのでアシドーシスを予防できる。
ストレスの多い入院患者ではSIADHからの低ナトリウム血症をきたしやすい。そこに薄い維持液を負荷し続けてはならない→適宜生理食塩水のような等張液を負荷。
✅TIPS2：意識障害
(患者の両手を顔の上に挙上して突然離す！本物の意識障害なら勢い良く落ちる）
高カリウム血症などの心電図でわかる意識障害もある
（アルコール血中濃度200mg/dl以上で傾眠など。200mg/dl以下で意識障害あれば別の原因を考えなければならない）
（点滴をしまくれば早く覚醒するというのは誤解）
（脳梗塞患者であれば血圧は上がる。収縮期180mmHg以上だと陽性尤度比26とかなり疑わしい。逆に130以下だと否定的。）
（羽ばたき振戦は肝性脳症以外にも低Na血症や低酸素血症などでも見られる）
（高アンモニア血症の肝性脳症に対する感度37.5%,特異度66.7%と参考程度。が、著しく高ければやはり怪しい）
低血糖だけでなく高血糖でも意識障害をきたします。迅速血糖測定は必須
✅TIPS3：失神
心血管性、脳血管障害、電解質異常、低血糖、薬剤性、起立性低血圧、神経調節性…怖いものから除外していきましょう。
心筋梗塞、不整脈、弁膜症（AS)、心筋症、大動脈解離、肺塞栓の可能性を考える
アシナジー、EF、AS、AR、大動脈解離、右心系など
てんかんらしい所見：舌咬傷、発作前の既視感や未視感、感情的ストレスが誘因、発作前に頭を側方に向ける、四肢の痙攣、発作の記憶なし、発作後に意識障害や混乱、傾眠が持続する
失神らしい所見：血の気が引くような感じ、発作前の発汗、長時間の立位や坐位に伴う意識消失
（「失神」主訴でTIAは普通考えない理由）
（TIAは脳梗塞一歩手前の状態、リスクを評価しよう）
（完全房室ブロックなどの徐脈が原因での失神だった場合 ）
✅TIPS4：ショック
血圧が下がってなくても状態の悪い患者で網状の皮疹が出たら要注意！ショックの前兆！
敗血症性ショックではドパミンではなくノルアドレナリンを使う理由
敗血症性ショックではノルアドレナリンが第一選択。その使い方。
✅TIPS5：風邪うたがい
（嚥下時痛は風邪を示唆するが、嚥下時痛のない咽頭痛は急性喉頭蓋炎など他の疾患も鑑別に挙がる）
（咳→メジコン、鼻水→クラリチン、咽頭痛→カロナール、ロキソニン）
（急性咳嗽に関してはメジコンのほうがエビデンスあるがおまじないレベル）
（ムコダインはサラサラした喀痰に、ムコソルバンはネバネバした喀痰に良い適応）
普通の風邪でも体に原因不明の皮疹が出ることもある。
（ただの風邪と細菌性副鼻腔炎を見分けるポイント）
（①短期間でも頰部の強い痛み・腫脹・熱感が揃ってる時、②１週間以上症状持続＋発熱時、③１週間以上症状持続＋膿性鼻汁、頰部痛、圧痛時→つまり短期間でも症状めちゃ強い時か長期化している時）
（発熱、咽頭痛、全身リンパ節腫脹が三徴）
（風邪っぽいけどやたらしんどそうな患者で採血をしておくべき理由）
若年女性＋発熱＋リンパ節腫大。自然軽快し予後良好だがSLE合併に注意
あいうえおずで覚える。あ：anus(肛門） い：indweling catheter う：upper GI え：Eye お：Oral(口腔） ず：skin、Sinus（副鼻腔炎）
✅TIPS6：咽頭・喉頭痛
（急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、レミエール症候群、ludwig's anginaの５つは知っておきましょう）
扁桃炎がひどくなると扁桃周囲炎。扁桃周囲炎が酷くなると扁桃周囲膿瘍。鑑別には造影CTで扁桃内部の低吸収域があれば膿瘍形成と考える。膿瘍あれば穿刺排膿も考慮。
（抗菌薬が必要な喉の細菌感染。その診断基準がcentor criteria）
白苔はウィルス感染でも付着するので注意
溶連菌感染症では線状、伝染性単核球症ではカーテン状が典型的。
溶連菌感染でASOは上がるが上昇に時間がかかるのでERではあまり役に立たないかも
溶連菌感染症の第一選択はペニシリン系だが、溶連菌は細胞内に隠れてしまうことがある
時々される質問。咳がでないので飛沫感染は少ないが、接触感染を起こしやすい。兄弟間で25％でうつるとも。
（症状進行が早い時、炎症反応著増、基礎疾患ある時、喉頭蓋の浮腫が声帯や仮声帯にまで及ぶ時）
✅TIPS7：肺炎と思ったら
肺炎疑いで胸部XPを取る基準（Heckerling score)
（高熱、痰なし、低Na、高LDH、高CRP、低Pltの６ポイント）
（肺炎でも気管支の壁肥厚が起こりえます。）
CRPもアルブミンも肝臓で作られるのでCRPをたくさん作る急性期にはタンパク工場で仕事が回らなくなってアルブミン産生が下がる。低アルブミン血症を見て「栄養状態も悪い」と誤解しないように
✅TIPS8：結核と思ったら
✅TIPS9：喘鳴・喘息と思ったら
重症だと吸気時にもwheezeが聞こえるし、最重症だと気道が閉塞してwheezeは全く聞こえなくなる。
✅TIPS10：心不全と思ったら
心不全の呼吸苦には３段階ある。労作時呼吸苦→発作性夜間呼吸困難→起座呼吸
心不全疑いであれば必ず見よう。右内頸静脈を。
頸静脈怒張がわかりづらくても諦めずにお腹を押してみましょう。
心不全増悪でコンサルする時に「原因は！？」と凄まれても答えられるようにしましょう
左心不全で肺うっ血があると蝶々のような肺野像が見られます
心不全は初期治療により予後が変わるが、ERでは血圧だけの簡単な分類が有用
✅TIPS：頭痛に遭遇したら
（感度と特異度はどれほどか、youtube動画紹介）
neck flexion test（頸部前屈試験）の方法と意義
（細菌性髄膜炎の４人に１人は点状出血、紫斑を認める。）
髄膜炎の診断にルンバールは超重要。が、禁忌を踏むと死ぬ（患者も自分も）
大脳縦裂、シルビウス裂、鞍上槽、脚間槽、迂回槽、脳溝に高吸収域がないか確認
（SAHではST低下や陰性Tなどの何らかのECG変化を認めることが多い（カテコラミンによる心内膜化虚血）。SAHにおけるECG変化は神経学的予後とも関係する）
✅TIPS:脳血管障害系うたがい
脳梗塞！と思ったらどのタイプに分類されるか考えてから神経内科コンサルト
（脳梗塞発症後６時間以内に見られるサイン。虚血の結果、細胞性浮腫・血管性浮腫の結果生じる。）
椎骨脳底動脈のTIAでは両側に症状が出うる！解剖を考えてみよう。
TIAが失神の原因になる確率は殆どありません。
項部硬直の方法とその意義
neck flexion test（頸部前屈試験）の方法と意義
両足で継ぎ足歩行させると小脳失調の有無がわかりやすい。特に若年者。
脳梗塞急性期では細胞性浮腫が起こって水分子が移動できなくなる→拡散強調像で高信号、ADCで低信号。
五苓散は漢方といえど西洋薬の如くアクアポリン４に特異的に作用して脳浮腫を改善させる効果がある。
✅TIPS:高血糖・低血糖
・HHS（脱水、ケトン陰性、BUN超上昇、高齢者）：大量輸液
・DKA（ケトン強陽性、アシドーシス、若年者）：0.1単位/kgのインスリン静注後に輸液＋インスリン持続
＊インスリンでK下がるので注意。K補正を優先。
低血糖患者にブドウ糖とVitB1を投与しなければならない理由
低血糖では致死的不整脈を引き起こしうる。原因検索の際には迅速血糖測定も
✅TIPS：痙攣
CPRと同じように準備。まずはセルシン5mg静注で痙攣を止める。次の痙攣予防のためにフェニトイン（アレビアチン®）を１−２時間かけて投与。セルシンは２Aまで増量可能。それでも痙攣止まらなければ人工呼吸器管理で鎮静。
ジアゼパムの筋注は効果にばらつきがあり推奨されない。注腸は効果発現早く呼吸抑制もない。
◯TIPS：しびれ
◯TIPS：頭部外傷
（頭部CTで出血など異常がない時にどう考え、どう説明するか）
小児の頭部外傷でCTを取るべきかどうか
◯TIPS：高血圧
長時間作用型カルシウム拮抗薬のアムロジピンが使いやすい。
（収縮期220mmHg以上、拡張期125mmHg以上で高血圧切迫症。
✅TIPS:頸部痛に遭遇したら
頸部痛の原因は幅広いが致死的なものもあるので注意。発熱の有無が鑑別の第一歩。
いわゆる「頚椎症」。脊髄症と神経根症の違いを出来るようになりましょう
高齢者に多い首の偽痛風。症状は劇的ですが頸部CTで一発診断、対症療法で治療可能。
✅主訴：胸痛
ST上昇型の診断は簡単、非ST上昇型での対応が大事
冠危険因子（冠動脈疾患の家族歴、喫煙歴、高血圧、糖尿病、脂質異常症、慢性腎臓病）いくつ持っているのかきちんと問診しておくことが重要
（モルヒネ、酸素、ニトロ、アスピリン。）
（ニトロが効いてるから狭心症っぽい！とは言えません）
心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）とは何か - とある研修医の雑記帳
左脚ブロックがあるとST変化がわかりにくくなるが、それでも見るべきポイントが有る
若い男性で多く見られるST上昇。心筋梗塞と異なり、ミラーイメージが欠如、下に凸のST上昇、そして胸部誘導＋四肢誘導と幅広いST上昇が見られれば良性早期再分極を疑う。知らないと慌てふためく羽目に…。
（ERで区別するのは容易ではない）
大動脈の正常径は胸部で3ｃｍ、腹部で2ｃｍ。正常径の1.5倍以上であれば大動脈瘤と診断される
血圧の管理目標は100〜120mmHg、Ca拮抗薬のペルジピンが用いられる。１−２γから。血管の負担を取りたいので動脈は拡張させるが心や静脈には影響与えないので使いやすい。
肺血栓塞栓症の診断基準（Revised Geneva Score)
（wells criteriaよりも客観的で有能）
◯主訴：動悸・心電図
目標心拍数は110以下。心不全合併の有無でβ遮断薬、Caブロッカー使い分ける
✅主訴：めまい
中枢性めまいを疑う３種の眼振を抑えておく。
（まずは中枢性を除外。否定的なら末梢性の眼振を確かめに行く）
（回転性、浮動性、失神性…。当てにしすぎてもいけない）
（脳梗塞除外のためにはMRIよりも身体所見のほうが感度が高いという話し）
head impulse testとは何か→末梢性めまいの検査法
中枢性めまいの時の眼振の見方 →注視方向交代性眼振が見えたら中枢性疑う
✅主訴：吐血・下血
上部消化管出血であれば緊急内視鏡必要になることが多いのでどこからの出血かの鑑別が重要
下部出血は自然と止まることが多いので保存的にみることが多い。が、頻脈に血圧低下などのショックバイタルや出血持続時間が４時間以上などでは緊急も考慮される。
多量に出血しても急性期の場合はHbはすぐに低下しない。
✅嘔吐
（嘔吐の原因は様々。I HAVE NAUSEAという覚え方がある）
✅主訴：腹痛
・１分間で５回以上→「正常」・１分間で常に聞こえ続ける→「グル音亢進」・３０秒間で一度も聞こえない→「グル音減弱」・２分間で一度も聞こえない→「グル音消失」
小腸の蠕動が止まると嘔気が出現しやすい。小腸まで炎症が及んでるかどうかの目安になりうる。
虫垂炎と同じように右下腹部の痛くなるエルシニア腸炎。ネズミやうさぎなどの野生動物や家畜に存在し、保菌状態の動物に接触することで感染する人畜共通感染症。免疫異常が起こるのが特徴的で、発症後に結節性紅斑や反応性関節炎が起こることがある。
（診断されれば原則入院…）
急性胆嚢炎は原則は手術で取りますが…。
（PPIはH+存在下でないと効果が弱くなる）
点滴が使えるのはタケプロン、オメプラール。副作用が少ないのはパリエット。即効性が期待できるのはタケキャブなどそれぞれ特徴があります。
（閉鎖孔ヘルニアで見られる所見。稀なヘルニアだが緊急手術必要）
糖尿病患者の腹痛では内服薬に注意
全身の循環の悪い患者では血流は脳を優先して、腸管は後回しにされるために虚血に陥る。
⭕虫垂炎
(psoas徴候,obturator徴候、Rovsing徴候、Rosenstein徴候などなど）
✅主訴：便秘
（似てるけどラキソベロンの方が推奨グレードは上。発現まで１０時間程かかるので寝る前に飲むべし。テルミンソフト坐薬は肛門からそのまま入れるので効果発現が超早い）
グリセリンは浸透圧が高いので腸管外から水をひっぱてきてくれて腸管内の便を柔らかくする作用がある。高圧浣腸は高い圧力によって大量の薬液を投与して腸重積解除目的。
（鼠径靭帯より上なら鼠径ヘルニア、下なら大腿ヘルニア。立位で診察。絞扼性イレウス症状あれば緊急オペ）
✅腸閉塞・イレウス
（機械性なら大きくて高頻度、麻痺性なら小さくて低頻度）
大腸のハウストラは線が腸管を完全に横切らない。小腸のケルクリング襞は完全に横切る。
✅主訴：女性の腹痛
（痛みの場所変化なし、痛み両側性、嘔気嘔吐なし。この３つ揃えばほぼPID）
✅主訴：下痢・腸炎疑い
腸炎の中で一番重症化しやすいのはO157。生肉→血便・腹部の激痛→数日後にHUS発症に注意
（大腸型は血便、腹痛、発熱。小腸型は水溶性下痢、嘔気）
（細菌性腸炎全例に必要というわけではない）
（便培養って腸炎ならいつでもオーダーしてもよいのか？、入院患者が下痢した時は？）
（甘いものは何故ダメなのでしょう。脂肪は…？）
カンピロバクター腸炎患者の0.1％でギランバレー症候群発症するという話
（イカ、サバ、アジが要注意。食後2−7時間と短時間のうちに症状出現する。）
（腸炎の診断は簡単ではない…）
（東南アジアで多い原因菌は？、それ以外では…？）
◯血液
◯浮腫
✅尿路感染症・泌尿器系
膀胱壁や膀胱腔にガスがあったらそれは普通の膀胱炎ではない！菌血症・敗血症に移行しうる！
✅主訴：頻尿
原因としては前立腺肥大症、感染症、膀胱結石・膀胱がん、加齢、神経疾患など
過活動膀胱の薬（β3刺激薬と抗コリン薬の使い分け）…抗コリンは便秘、口渇感、認知機能悪化などの副作用が起こりうる。特に高齢者はβ3作動薬が使いやすい（血圧上昇には注意）
✅主訴：血尿
✅主訴：陰嚢痛
（鑑別にCRPはかなり有用、熱発の有無は少し有用、WBCは上昇は無能）
（簡単な試験で精巣捻転のスクリーニングが可能。感度96%特異度88%）
（国試では覚えますが、感度特異度は微妙の様です）
◯肛門疾患
肛門痛、出血、痔核脱出など
✅主訴：腰痛・背部痛
（整形外科、腫瘍、感染症、循環器、呼吸器、泌尿器、消化器疾患と鑑別は幅広い）
（診断基準：腰痛・下肢痛、安静時にも疼痛、SLR70度以下で陽性、MRIで椎間板の突出）
（坐骨神経が梨状筋下孔から臀部に出る場所の圧痛点。坐骨神経の神経根（L5-S2）が圧迫されているサイン。腰椎椎間板ヘルニアなどで）
（腹臥位で膝を屈曲させ、股関節を伸展させる。大腿前面の疼痛あれば大腿神経の神経根（L1-L4）の圧迫を疑う。）
（椎間板ヘルニアの唯一の緊急オペ適応が馬尾症候群）
腰椎椎間板ヘルニア：若年、一側の坐骨神経痛、前屈で増悪、MRIで検査
脊柱菅狭窄症：変形脊椎すべり症など加齢で発症、徐々に発症、Xp,CT,MRIで検査
咳やくしゃみで下肢痛が増悪すれば椎間板ヘルニアなど占拠性病変を示唆
（脱出したヘルニアが血管新生を引き起こし炎症細胞を誘導し分解される）
→ゴロ「乳の前の廃人」乳がん、前立腺、肺、腎
✅皮疹をみたら
赤身魚にはヒスタミンが含まれており、ヒスタミン中毒で蕁麻疹症状が出ることも
帯状疱疹で鼻に皮疹が出現すること。皮疹出現後に遅れて眼病変が出現してくるため厳重な管理が必要。
黄色ブドウ球菌や化膿性連鎖球菌の毒素性ショック症候群、ツツガムシ感染症、髄膜炎菌による敗血症など
◯下肢痛
◯海外渡航歴あり
◯整形
上肢の筋力はERでは三角筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋、手掌の背屈・底屈を評価しよう。
下肢の筋力：腸腰筋、大腿四頭筋、ハムストリング、前脛骨筋、下腿三頭筋はちゃんとMMTで評価できるようになるべし
◯リンパ節腫脹
◯外傷
日本の野良犬が狂犬病ウィルスを持っている可能性はほぼゼロ。でもこれから出てくるかもしれない。
実は一番危ないのは猫咬傷。歯が鋭く穿通創になるので細菌感染を起こしやすい。
指先端の外傷では指ブロックをしましょう
「指をドアに強く挟んでしまいました」などで。
肋骨骨折の読影は非常に難しい…。
「肋骨骨折は保存的治療です。お大事に」ではなく気胸も調べておきましょう。
胸部レントゲンで肺尖部が鎖骨より上なら軽度虚脱、下なら中等度以上で原則ドレナージ必要。
原因は様々。CK＞6000以上で腎障害が出現しうる。治療は輸液。
◯アナフィラキシー
◯血液ガス
（ヘンダーソンの式についても）
（血ガスでは呼吸の評価をPaCO2とPaO2から判断する）
（代償が起こるのはわかるがPaCO2やHCO3-のどのぐらいの変化を代償というのか）
（アニオンギャップはいつ計算する？何がわかる？）
（アルブミンは陰イオン。低アルブミンでは補正が必要）
（AaDO2はPaO2とPaCO2から計算できる。AaDO2を測るとどんな良いことが？）
（若年者では5−15が基準値であるが…）
（pH,HCO3-は相関する。CO2は静脈ガスで基準値内であれば動脈血液ガスでも基準値内。PO2はあてにならない）
血液中の酸素不足が低酸素血症、末梢組織に酸素が無いのが低酸素症。低酸素症の方が危険
◯採血してみて異常値があったら…
機械分類は精度も再現性も高いが、白血病などの異常血球は検査技師さんが直接目で確認する目視法でないと検出できない。
端的に言えば、カリウムの摂取増加、カリウムの排出不全（腎不全など）、カリウムの移動（細胞崩壊やインスリン不足など）。でも一番多いのは溶血によるカリウム高値
心電図チェック：テント状T、QRS延長、P消失。Kが5−6の場合は原疾患の治療やK含有食品の中止で良い。７以上に上がるようであればグルコン酸カルシウムやラシックス、カリメートなどで対応必要
（高齢者だし、症状もないしで放っておいてはならない）
AST・ALT上昇優位なのか、γGTP・ALP上昇優位なのか、そしてどれぐらい上昇しているのかで鑑別を考える。
以前の腎機能と比較。その次に閉塞などによる腎後性を除外。そして腎前性か腎性かの鑑別
◯尿検査
◯くすり
（疼痛、発熱ともに効果あるアセトアミノフェン。添付文書では15分で投与するように記されている）
第一世代（ポララミン、アタラックスP）：鎮静作用強い
第三世代（アレグラ、ザイザル、クラリチンなど）：鎮静作用弱い
ロキソニンやアセリオごときでは収まらないような痛みにはペンタゾシン（ソセゴン®）皮下注射や筋肉注射は呼吸抑制少なく麻薬処方箋も必要ないので使いやすい。
◯心肺停止・ACLS
脳の酸素不足が原因。体中で呼吸しようとするが肝心の横隔膜が動いてない状態。心肺停止として扱う。
低血糖では致死的不整脈を引き起こしうる。原因検索の際には迅速血糖測定も
アドレナリンは自己心肺再開率と生存入院率を上昇させるが、脳機能予後や生存退院率は改善しない。
VFや脈なしVTにおいてアドレナリン投与を急ぐと予後が悪化するという話
◯呼吸管理
（酸素１００％で届けようと思ったら３０L/分のスピードが必要という話）
（シンプルマスクのリザーバー部分に呼気CO2が貯まるのでそれを酸素で追い出すため）
（３０L/分以下に設定するとマスク外から空気が混ざって目的の酸素濃度を達成できません）
（シンプルマスクでは捨てられてしまう酸素を貯めておける。が、リザーバーがちゃんと収縮、弛緩を繰り返さないと意味ないよ）
◯呼吸
（たかがしゃっくり、されどしゃっくり。怖い疾患が隠れているかも）
✅主訴：慢性の咳
◯身体診察系
◯その他
（1968年３月生まれ以前の人は定期接種受けていない）
＜稀だけどわかったら嬉しい鑑別疾患＞
○首と腕などの日光露光部に明瞭な色素沈着。半年前からの下痢・疲労・食欲低下もあり
○右内頸静脈からCVC挿入。スムーズに挿入できたが、レントゲンで縦隔を超えてとんでもないところに先端が…？注意すべき血管奇形。
随時更新予定…
絶賛更新中…。
