つねぴーblog@内科専門医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

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救急外来TIPSもくじ

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救急外来TIPS的な記事のもくじ(絶賛工事中…) <主訴からの鑑別>鑑別に関する記事 ・失神の鑑別診断 ・主訴:頭痛の鑑別診断 ・顔面の痺れ ・しびれの鑑別診断memo ・致死的な咽頭痛の鑑別 ・頸部痛の鑑別 ・腹痛の原因と鑑別 ・嘔気・嘔吐の鑑別診断(語…

(症例)内頸静脈からCVC挿入時に気をつけたい血管奇形(PLSVC)

症例:79歳男性 現病歴:尿道カテーテル挿入の患者がseptic shockを発症。急性腎不全あり無尿の状態。腎代替療法を開始するために右内頸静脈から透析カテーテルを挿入した。 カテは抵抗なくスムーズに挿入できた。 その後のカテーテル先端確認のレントゲンが…

CRP上昇のない発熱の鑑別

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そもそもCRPとは CRP(C反応性蛋白)は細菌感染の際に肝臓で合成が促進され血中濃度が上昇する。故に感染症を疑う時はルーチンで測定されるマーカーである。 CRPは細菌の細胞膜であるリン脂質二重層に結合し、凝集することで免疫システムの補体を活性化しマ…

(症例)飲酒時のみに起こる激痛

飲酒後の疼痛を主訴に患者が来院されたら何を考えるか。 既往歴は特になく、健康。 飲酒は機会飲酒であるが、お酒を飲んでしばらくすると首のあたりがものすごく痛くなる。飲むたびに痛くなる。痛くて飲酒をやめてしまう。 最近体重がすこし落ちてきて微熱も…

(症例)喋っている時だけに起こるめまい・動悸

珍しい疾患のご紹介 会話している時のみのめまいや呼吸困難、動悸という変わった主訴に注意 →音声誘発性の心房性頻脈 症例1) 58歳男性。主訴は話すときに起こる断続的なめまいと動悸 心電図モニターでは語句を話しているときは心房期外収縮が認められ、…

感染性腸炎の原因と潜伏期間

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感染性下痢症の原因微生物の鑑別メモ ***細菌性*** ✅カンピロバクター腸炎 鶏肉・肉から感染。 潜伏期間2−10日間。血便あり。 下痢・高熱・腹痛あり。ギラン・バレー症候群発症リスクあり。 ✅黄色ブドウ球菌 おにぎりや弁当など直接手指を触れる場…

鼠径リンパ節腫大の鑑別診断

局所リンパ節腫大の原因検索 リンパ節の腫大を発見したら… ✅まず問診するべきは ・発症時期と経過(数日単位なのか数年単位なのか) ・B症状:発熱、体重減少、盗汗の有無 ・局所の症状:疼痛や周囲の熱感など ・既往歴:アトピーや結核など ・内服薬:リン…

臥位で改善する呼吸苦とは

臥位で改善する呼吸苦の原因 心不全であれば座ると呼吸苦が改善し、臥位で呼吸苦が出現する=起座呼吸 その逆で、臥位で呼吸苦が改善する病態がある→扁平呼吸(platypnea-orthodexia syndrome) 扁平呼吸の診断は座位と臥位でのPaO2(SpO2)の差を調べることで…

急性腎梗塞の診断にDダイマーは有用か?

急性腎梗塞(ARI)の有病率は0.007%-1.4%との報告がありまれな疾患であるが、救急外来に時々きうる致死的な疾患でもある。側腹部痛で受診されることが多いが、混雑している救急外来では尿路結石と誤診されてしまうことも少なくない。 従来の報告では急性腎梗…

FFP輸血の適応

FFP(fresh frozen plasma、新鮮凍結血漿)投与の適応 FFPには血小板以外のすべての凝固因子が含まれている。急性出血で凝固因子が失われている場合、止血されにくくなるのでFFP投与の適応となる。 ✅FFP輸血をいつ考えるのか:(by厚生労働省の指針、AARBガ…

junctional rhythmの心電図の特徴・定義

junctional rhythmとは 洞不全症候群や房室ブロックなど何かしらの理由で房室結節以下に電気刺激が伝わる頻度が減少すると、下位中枢による補充調律が出現し、房室結節でリズムが刻まれるようになる(=房室接合部調律、junctional rhythm) junctional rhyth…

(症例)若年スポーツ選手の下肢のチアノーゼ

高校のラグビー選手が下肢の疼痛 画像参照:https://rugby-island.com/beginner/play/2661/ 練習中に右下腿部の痛みで来院。 時々足の色が悪くなるという。 レントゲンで骨折はなし。特に外傷もなし。 チアノーゼの訴えもありABI施行するが両側とも正常。 →…

(症例)呼吸困難、腹痛・下痢、高度三尖弁逆流で来院

症例) 67歳男性 1ヶ月前から呼吸困難・下痢の症状。前日からの腹痛で救急外来受診 身体所見:びまん性喘鳴、左胸骨下縁の全収縮期雑音・V波を伴う頸静脈の膨張 腹部CT:盲腸と上行結腸の肥厚、造影性肝病変 心エコー:severe TR、三尖弁の肥厚および三尖…

ニボー像だけで腸閉塞とは言えない理由

立位の腹部XPで二ボー(鏡面像)が見えただけで腸閉塞と言ってはならない。 二ボーの存在は腸管の中に液体と気体があるということしか意味しない。(+地球に重力があることも示唆する)。 その先の腸管が閉塞しているかどうかは別の話である。 腸閉塞の所見…

主訴:顔面の痺れの対応

顔面のしびれを訴える患者に遭遇したら… 鑑別:ベル麻痺、hunt症候群、代謝性(DM、甲状腺、膠原病等)、中枢性(脳梗塞、脳卒中、SAH、ワレンベルグ、脳腫瘍等) ・末梢性顔面神経麻痺か中枢性顔面神経麻痺か考える →中枢性ならしわ寄せができる。末梢性な…

大動脈解離stanford A型で脳虚血のある場合に外科手術の適応はあるか?

大動脈解離stanfordA型で脳虚血による意識障害が生じている場合に外科的治療の適応があるかどうかは様々な議論がなされている。 とある報告によると、脳虚血症状の出現から早急に大動脈解離の手術をした場合、意識障害の改善と神経学的予後の十分な改善が認…

虫垂炎で抗生剤で様子を見ていいパターン

急性虫垂炎を疑ったら基本的にはすぐに外科にコンサルト が、外科医に連絡が取れない・取りにくい時の対応 急性虫垂炎かどうかの判断にはAlvaradoスコアなどを参考 ✅Alvarado score: 以下の8項目(合計10点満点)中5点以上であれば虫垂炎が疑われる。7…

腋窩リンパ節腫大への対応

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(腋窩リンパ節の診察方法)腋窩リンパ節は胸壁の直上の深いところにあるため、患者に少し痛がられるかもしれないが、指を入れて胸壁に沿う形で下方に触知していく。 腋窩リンパ節には前腕および上腕、乳房、胸壁からのリンパ流が集まる。 上腕側に沿ったリ…

ジャクソンリースとバッグバルブマスクの違い

バッグバルブマスクとジャクソンリースの違い ○バッグバルブマスク(=アンビューバッグ)とは バッグバルブマスクは自己膨張式換気装置であり、バッグは外部の空気を取り込んで自然に膨らむ。酸素ガス供給源がなくても換気が可能。酸素ガスに接続してマスク…

(文献)Afに対する電気ショックのパドルの貼る位置はどこが最適か?

(文献めも)Afに対する電気ショックのパドルの貼る位置はどこが最適か?前壁〜後壁と前壁〜側壁とどちらも変わらない。ただし左房径45mm以下や孤立性心房細動の人はAPの方が有用。Afは左房か肺静脈に基質があると考えるとそこに最もエネルギーを届けられるA…

(文献)持続性心房細動に対する電気ショックの初期エネルギー量はどうするべきか

(一言で)持続性Afに対して50Jの電気ショックの成功率は3割程度。失敗しやすい人は:Afが長期持続、EF低い人、肥満、左房径大きい人、ペースメーカー入ってない人など。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov 古い文献ですが ・持続性Afに対して電気ショック(2相性…

AG上昇性代謝性アシドーシスの原因が乳酸だけかそれ以外にもあるのか調べる方法

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AG上昇性代謝性アシドーシスの原因が乳酸だけかそれ以外にもあるのか調べる方法 施設によって乳酸の単位は異なるがmg/dlかmmol/lが多い。 1mmol/L=9.01mg/dlと換算できる。 また乳酸は1価の酸なので1mmol/L=1mEq/Lである。 (例題) アニオンギャップが20…

低Na血症でサムスカ(トルバプタン)投与をいつ考えるか

低Na血症でサムスカ(トルバプタン)投与をいつ考えるか SIADHによる低ナトリウム血症においては、ADHが亢進して水の再吸収が亢進してしまうことにより低ナトリウム血症になっている状態であるので、ADHを抑制するサムスカは良い適応であると思われる。SIADH…

(文献)PMI患者に電気ショックをすると心室リードのみペーシング閾値が上昇する

文献メモ)ペースメーカー植え込み患者で電気ショックを行うと心室リードのみペーシング閾値が上昇し、心房リードでは変化がなかった。電気ショックの電流が心室リードの方に(おそらく解剖学的に)集中的に流れてしまいリードと接触する心内膜組織ダメージ…

Afに対して電気的除細動の適応

Afで電気的除細動を行うことは多くない。 除細動による血栓症のリスクは1−5%程度と言われている。 ・48時間以内のものは基本的にはそのまま除細動可能 ・48時間以上持続している場合や、いつからAfなのか不明のものはそのまま除細動は禁忌。3週間抗凝固療…

徐脈の原因検索

⭐徐脈の原因検索メモ書き 心筋虚血(房室ブロックであれば右冠動脈の閉塞による関与を考える。右冠動脈の血流低下で洞房結節枝や房室結節枝への血流低下による) 心サルコイドーシス(心エコーで中隔基部の壁厚菲薄化の確認) 心膜炎、心筋症、アミロイドー…

肝性脳症を疑ったら

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◯肝性脳症の診断 肝性脳症とは肝硬変などの基礎疾患がある患者に何らかの誘因が加わって意識レベル低下や羽ばたき振戦などを呈している場合などに疑われるが明確な診断基準はなく、総合的に診断する他ない。特に意識障害に関しては他の原因を精査して除外さ…

失神患者の心エコーでどこを観察するか

失神患者の心エコーでどこを観察するか 心原性失神の評価目的に心エコーをする時に注目するところ ・局所壁運動低下: 明らかなアシナジーがあれば心筋梗塞の可能性を考える。 ・EF低下: 原疾患は何であれ(陳旧性心筋梗塞や心筋症やら)、EFが20〜30%と低…

「心原性失神の否定をお願いします」と言われたら

「心原性失神の否定をお願いします」と言われたら →無理です。完全な否定はできなくても可能な範囲内で疑わしいかどうか調べる。 ◯まずは病歴の確認 ・既往歴:心疾患や失神の有無。心電図異常などこれまでに指摘されていないか。 ・家族歴:家族での心疾患…

突然の腰痛+尿潜血で尿管結石と思い込まない

突然の腰痛+尿潜血で尿管結石と思い込まない 突然の腰痛で尿潜血も+だと多くの場合尿管結石であるが、決してイコールではない。 若年者であれば尿路結石の確率は高くなるが高齢者であれば尿の濃縮能が低下しており尿路結石発症率が下がり別の疾患の可能性…