つねぴーblog@内科専門医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

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救急外来TIPSもくじ

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救急外来TIPS的な記事のもくじ(絶賛工事中…) <主訴からの鑑別>鑑別に関する記事 ・失神の鑑別診断 ・致死的な咽頭痛の鑑別 ・頸部痛の鑑別 ・しびれの鑑別診断memo ・嘔気・嘔吐の鑑別診断(語呂合わせ) ・便秘の鑑別 ・急性の下痢の鑑別 ・浮腫の鑑別 …

(症例)飲酒時のみに起こる激痛

飲酒後の疼痛を主訴に患者が来院されたら何を考えるか。 既往歴は特になく、健康。 飲酒は機会飲酒であるが、お酒を飲んでしばらくすると首のあたりがものすごく痛くなる。飲むたびに痛くなる。痛くて飲酒をやめてしまう。 最近体重がすこし落ちてきて微熱も…

(症例)喋っている時だけに起こるめまい・動悸

珍しい疾患のご紹介 会話している時のみのめまいや呼吸困難、動悸という変わった主訴に注意 →音声誘発性の心房性頻脈 症例1) 58歳男性。主訴は話すときに起こる断続的なめまいと動悸 心電図モニターでは語句を話しているときは心房期外収縮が認められ、…

臥位で改善する呼吸苦とは

臥位で改善する呼吸苦の原因 心不全であれば座ると呼吸苦が改善し、臥位で呼吸苦が出現する=起座呼吸 その逆で、臥位で呼吸苦が改善する病態がある→扁平呼吸(platypnea-orthodexia syndrome) 扁平呼吸の診断は座位と臥位でのPaO2(SpO2)の差を調べることで…

(症例)若年スポーツ選手の下肢のチアノーゼ

高校のラグビー選手が下肢の疼痛 画像参照:https://rugby-island.com/beginner/play/2661/ 練習中に右下腿部の痛みで来院。 時々足の色が悪くなるという。 レントゲンで骨折はなし。特に外傷もなし。 チアノーゼの訴えもありABI施行するが両側とも正常。 →…

(症例)呼吸困難、腹痛・下痢、高度三尖弁逆流で来院

症例) 67歳男性 1ヶ月前から呼吸困難・下痢の症状。前日からの腹痛で救急外来受診 身体所見:びまん性喘鳴、左胸骨下縁の全収縮期雑音・V波を伴う頸静脈の膨張 腹部CT:盲腸と上行結腸の肥厚、造影性肝病変 心エコー:severe TR、三尖弁の肥厚および三尖…

大動脈解離stanford A型で脳虚血のある場合に外科手術の適応はあるか?

大動脈解離stanfordA型で脳虚血による意識障害が生じている場合に外科的治療の適応があるかどうかは様々な議論がなされている。 とある報告によると、脳虚血症状の出現から早急に大動脈解離の手術をした場合、意識障害の改善と神経学的予後の十分な改善が認…

ジャクソンリースとバッグバルブマスクの違い

バッグバルブマスクとジャクソンリースの違い ○バッグバルブマスク(=アンビューバッグ)とは バッグバルブマスクは自己膨張式換気装置であり、バッグは外部の空気を取り込んで自然に膨らむ。酸素ガス供給源がなくても換気が可能。酸素ガスに接続してマスク…

(文献)Afに対する電気ショックのパドルの貼る位置はどこが最適か?

(文献めも)Afに対する電気ショックのパドルの貼る位置はどこが最適か?前壁〜後壁と前壁〜側壁とどちらも変わらない。ただし左房径45mm以下や孤立性心房細動の人はAPの方が有用。Afは左房か肺静脈に基質があると考えるとそこに最もエネルギーを届けられるA…

(文献)持続性心房細動に対する電気ショックの初期エネルギー量はどうするべきか

(一言で)持続性Afに対して50Jの電気ショックの成功率は3割程度。失敗しやすい人は:Afが長期持続、EF低い人、肥満、左房径大きい人、ペースメーカー入ってない人など。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov 古い文献ですが ・持続性Afに対して電気ショック(2相性…

AG上昇性代謝性アシドーシスの原因が乳酸だけかそれ以外にもあるのか調べる方法

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AG上昇性代謝性アシドーシスの原因が乳酸だけかそれ以外にもあるのか調べる方法 施設によって乳酸の単位は異なるがmg/dlかmmol/lが多い。 1mmol/L=9.01mg/dlと換算できる。 また乳酸は1価の酸なので1mmol/L=1mEq/Lである。 (例題) アニオンギャップが20…

低Na血症でサムスカ(トルバプタン)投与をいつ考えるか

低Na血症でサムスカ(トルバプタン)投与をいつ考えるか SIADHによる低ナトリウム血症においては、ADHが亢進して水の再吸収が亢進してしまうことにより低ナトリウム血症になっている状態であるので、ADHを抑制するサムスカは良い適応であると思われる。SIADH…

(文献)PMI患者に電気ショックをすると心室リードのみペーシング閾値が上昇する

文献メモ)ペースメーカー植え込み患者で電気ショックを行うと心室リードのみペーシング閾値が上昇し、心房リードでは変化がなかった。電気ショックの電流が心室リードの方に(おそらく解剖学的に)集中的に流れてしまいリードと接触する心内膜組織ダメージ…

Afに対して電気的除細動を考慮するケース

Afで電気的除細動を行うことは多くない。 Afに対するDCの適応は… 考慮するのは次のようなケース ・発症から48時間以上経過している場合は、時間的余裕があれば3週間以上の抗凝固薬を継続したあと、経食道心エコーで心内血栓が無いことを確認してから除細動…

徐脈の原因検索

⭐徐脈の原因検索メモ書き 心筋虚血(房室ブロックであれば右冠動脈の閉塞による関与を考える。右冠動脈の血流低下で洞房結節枝や房室結節枝への血流低下による) 心サルコイドーシス(心エコーで中隔基部の壁厚菲薄化の確認) 心膜炎、心筋症、アミロイドー…

肝性脳症を疑ったら

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◯肝性脳症の診断 肝性脳症とは肝硬変などの基礎疾患がある患者に何らかの誘因が加わって意識レベル低下や羽ばたき振戦などを呈している場合などに疑われるが明確な診断基準はなく、総合的に診断する他ない。特に意識障害に関しては他の原因を精査して除外さ…

失神患者の心エコーでどこを観察するか

失神患者の心エコーでどこを観察するか 心原性失神の評価目的に心エコーをする時に注目するところ ・局所壁運動低下: 明らかなアシナジーがあれば心筋梗塞の可能性を考える。 ・EF低下: 原疾患は何であれ(陳旧性心筋梗塞や心筋症やら)、EFが20〜30%と低…

「心原性失神の否定をお願いします」と言われたら

「心原性失神の否定をお願いします」と言われたら →無理です。完全な否定はできなくても可能な範囲内で疑わしいかどうか調べる。 ◯まずは病歴の確認 ・既往歴:心疾患や失神の有無。心電図異常などこれまでに指摘されていないか。 ・家族歴:家族での心疾患…

突然の腰痛+尿潜血で尿管結石と思い込まない

突然の腰痛+尿潜血で尿管結石と思い込まない 突然の腰痛で尿潜血も+だと多くの場合尿管結石であるが、決してイコールではない。 若年者であれば尿路結石の確率は高くなるが高齢者であれば尿の濃縮能が低下しており尿路結石発症率が下がり別の疾患の可能性…

尿路結石での超音波検査の意義と見え方

尿路結石でのエコーの意義と見え方 尿路結石の診断は病歴と尿検査(潜血陽性)、そして画像検査で行う。確定診断には腹部CTが有用であるが、被爆の問題を考えるとまずエコーで評価したい。 ⭕エコーでわかること →上部尿路の閉塞による水腎、水尿管の程度や、…

尿路結石の診断において尿検査はあくまで補助という話

尿検査は尿路結石疑いにルーチンで行われるが、尿潜血反応の尿路結石に対する感度特異度ともに十分高くなく(感度 67~84%、特異度 27~58%)あくまで補助診断に留まる。 突然の背部痛患者に対して尿検査で潜血+だけ確認して鎮痛剤処方で帰宅などは非常に…

尿管結石再発予防での飲水励行の効果

尿管結石患者には再発予防に水をしっかりと飲むように指導することが多いが、どの程度水を飲むべきで、またどの程度の効果なのだろうか。 慢性的な脱水などで尿量が少ない場合は、それに比例してシュウ酸カルシウム結晶が形成されやすくなるという報告がある…

経静脈的一時ペーシングの設定

一時ペーシングの適応に関しては別記事参照 ⭕センシング・ペーシングの設定 ・リードを右室心尖部に留置してから… 【センシング】 ・自己脈がある時はまずセンシング感度を調節する。(センスアンプが点滅していたら感知できていることになる) ・最高のセン…

大動脈解離stanfordB型の侵襲的治療の適応

急性大動脈解離stanfordB型であっても急性期予後に危険が及ぶcomplicatedの状態であれば侵襲的治療が必要となる。 complicated急性B型解離の定義 ①破裂・切迫破裂 ②malperfusion(分枝潅流障害):腹部主要分枝、下肢、脊髄などへの灌流障害 ③持続する痛み、…

(文献)電気ショックに関してのチップス

(文献)電気ショックのミニレビュー pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ミニレビューからの覚書 ✅電気ショック成功へのファクター ・エネルギー量は電圧と電流の組み合わせで決まる。 ・電気ショックが成功するかはパドルの大きさ、貼る場所、胸壁のインピーダンス(…

大動脈解離の診察のポイントと緊急度

大動脈解離は一般的に突然の胸背部痛で出現する。 裂けるような痛み、移動する痛みが特徴的である。 診断のゴールドスタンダードは造影CT。血液検査のDダイマーも感度が非常に高いので陰性であれば否定的と言える。 大動脈解離が非常に疑わしい場合または診…

CKDに対してのレニン・アンジオテンシン系阻害薬の適応

ACE阻害薬であれARBであれ、レニン・アンジオテンシン系を抑制する薬剤は血管拡張を含む様々な臓器保護作用があり、糖尿病やCKDのステージに関わらず、末期腎不全への進展や全死亡率を改善する効果が報告されている。 ただし、ARB,ACE阻害薬の問題点としては…

肝酵素上昇の原因と鑑別

肝酵素上昇の原因と鑑別 まずASTやALTなど肝逸脱酵素がメインで上がっているのか、それともALPやγGTPなど胆道系酵素がメインで上がっているのか、それとも両方とも上がっているのかをみる。 一般的に… ・トランスアミナーゼ>500でALP<正常上限の3倍であれ…

急性肝炎の劇症化のリスク:与芝の式

急性肝炎をみたら劇症化するかどうかを予想する。 ◯劇症肝炎とは 劇症肝炎とは、肝炎ウイルス感染、薬物アレルギー、自己免疫性肝炎などが原因で短期間で広汎な壊死が生じ、進行性の黄疸、出血傾向及び肝性脳症などの肝不全症状が出現する病態のこと。「初発…

血ガスでアルカレミアでHCO3-もCO2もアルカリの場合の解釈

血ガスでアルカレミアでHCO3-もCO2もアルカリの場合の解釈 例) pH.7.54 PaCO2 35 HCO3-:29.9 Na 140 CL- 99 ph:アルカレミア HCO3-が上昇している点では代謝性アルカローシス、PaCO2が低下している点では呼吸性アルカローシスが考えられる。どちらがメイン…