つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

循環器

大動脈解離stanford A型で脳虚血のある場合に外科手術の適応はあるか?

大動脈解離stanfordA型で脳虚血による意識障害が生じている場合に外科的治療の適応があるかどうかは様々な議論がなされている。 とある報告によると、脳虚血症状の出現から早急に大動脈解離の手術をした場合、意識障害の改善と神経学的予後の十分な改善が認…

(文献)Afに対する電気ショックのパドルの貼る位置はどこが最適か?

(文献めも)Afに対する電気ショックのパドルの貼る位置はどこが最適か?前壁〜後壁と前壁〜側壁とどちらも変わらない。ただし左房径45mm以下や孤立性心房細動の人はAPの方が有用。Afは左房か肺静脈に基質があると考えるとそこに最もエネルギーを届けられるA…

(文献)持続性心房細動に対する電気ショックの初期エネルギー量はどうするべきか

(一言で)持続性Afに対して50Jの電気ショックの成功率は3割程度。失敗しやすい人は:Afが長期持続、EF低い人、肥満、左房径大きい人、ペースメーカー入ってない人など。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov 古い文献ですが ・持続性Afに対して電気ショック(2相性…

(文献)PMI患者に電気ショックをすると心室リードのみペーシング閾値が上昇する

文献メモ)ペースメーカー植え込み患者で電気ショックを行うと心室リードのみペーシング閾値が上昇し、心房リードでは変化がなかった。電気ショックの電流が心室リードの方に(おそらく解剖学的に)集中的に流れてしまいリードと接触する心内膜組織ダメージ…

心不全におけるTRPG値の解釈

心不全におけるTRPG値の解釈 TRPG(transtricuspid pressure gradient)=三尖弁圧較差のこと。TRPGはドップラーエコーで三尖弁逆流の血流速度を求めることによって、簡易ベルヌーイの式により算出可能である。 すなわち、 TRPG=4×(TRVmax)の二乗=推定右…

ヘパリン投与中はAPTTだけでなくAT3も一緒に測定する

ヘパリン投与中はAPTTだけでなくAT3も一緒に測定する ヘパリン投与してもなかなかAPTTやACTが延長しないことがある。このヘパリン抵抗性とも言える原因として最も多いのがAT3欠乏(その他にもDICや敗血症、肝硬変などもある)。ヘパリンを増量してもAPTT延長…

PCPS中のヘパリンコントロール

✅PCPS中の抗凝固コントロール PCPS管理中のACTの目標は以前は200〜300秒程度と言われていたが、PCPSの回路が進化してヘパリンコーティング化されるようになって現在ではACTの目標値は180〜200程度となっている。(APTTであれば40〜60程度) *PCPS管理中など…

PCPS管理中にドブタミンを使うべき状況

PCPS管理中にドブタミンを使うべき状況 心筋梗塞、心筋炎など心機能が落ち込むことによってPCPS導入する場合は心停止に至らないようにPCPS導入前にドブタミンなど強心薬の投与を開始されていることが多い。しかし、PCPSが開始となった場合は自己心が動かなく…

ECMO管理中の抗生剤

ECMO管理患者に予防的抗生剤をどうするべきか ECMO管理患者においての予防的抗生剤のエビデンスはないと言われている。ECMO回路自体が炎症反応を惹起させるために血液検査におけるWBCやCRPの上昇は感染症が原因とは言えずに当てにならない。また体温に関して…

PCPSの離脱基準:VTI(速度時間積分値)

PCPSの離脱基準:VTIに関して 左室流出路における速度時間積分値(VTI)はパルスドップラーを用いて測定する1回拍出量の測定値。通常の心不全管理においてはVTI15cm以下では低下、10cm以下では高度低下とされているが、PCPS管理患者においてはVTI10cm以上が…

PCPS中の心機能の立ち上がりの評価:SvO2

✅PCPS患者のSvO2での心機能の立ち上がりの評価 PCPSからの離脱を試みるとき、どの程度心機能が立ち上がってきているかが重要である。 心機能の指標として 血圧・・・最も一般的な指標だが末梢血管抵抗に左右されるので必ずしも心臓の機能を正確に反映すると…

PCPS管理中のCI(心係数)について

PCPS管理中の心係数(CI)について 肺動脈カテーテルによる心係数測定は正確性が落ちると言われている。 肺動脈カテーテルで持続モニタリングでCIを測定するときは熱希釈法を用いてされる。カテーテル先端から14〜25cm程度の所にあるサーマルフィラメントで…

PCPS:mixing zoneについて

VA-ECMO中の管理について ・mixing zone がどこにあるのか考える PCPS管理中は自己心とPCPSによる送血パワーによってどこにmixing zoneがあるかが変わる。 ・上行大動脈 心機能が非常に悪いときはmixing zoneは上行大動脈になる。 PCPSのflowが3-4L/分以上の…

【文献】ペースメーカー・ICD植え込み手術でヘパリンブリッジするべきか

ペースメーカー・ICD植え込み手術でワーファリンを中断してヘパリンブリッジするべきか? 背景:ペースメーカーやICD植え込みが必要な患者でワーファリンを内服している人は多い。 ガイドラインでは血栓症リスクの高い患者はワーファリンからヘパリンブリッ…

失神患者の心エコーでどこを観察するか

失神患者の心エコーでどこを観察するか 心原性失神の評価目的に心エコーをする時に注目するところ ・局所壁運動低下: 明らかなアシナジーがあれば心筋梗塞の可能性を考える。 ・EF低下: 原疾患は何であれ(陳旧性心筋梗塞や心筋症やら)、EFが20〜30%と低…

「心原性失神の否定をお願いします」と言われたら

「心原性失神の否定をお願いします」と言われたら →無理です。完全な否定はできなくても可能な範囲内で疑わしいかどうか調べる。 ◯まずは病歴の確認 ・既往歴:心疾患や失神の有無。心電図異常などこれまでに指摘されていないか。 ・家族歴:家族での心疾患…

スピロノラクトンとエプレレノンの使い分け

アルドステロン拮抗薬としてスピロノラクトンとエプレレノンがある。 商品名はスピロノラクトン:アルダクトン®25mgとエプレレノン:セララ®50mg アルドステロン拮抗薬はカリウム保持性の利尿薬であるためフロセミド処方患者の低カリウム血症予防目的で同時…

心不全治療でACE阻害薬とβブロッカーどちらを優先させるべきか

メモ ACE阻害薬に後でβブロッカーを追加で処方されることが多いが、βブロッカーをファーストラインの治療薬として選択するのが有益かどうかはわかっていなかった。 EF35%以下のHFrEF患者で比較した(CIBIS) III試験ではACE阻害薬とβブロッカーのどちらを先行…

大動脈解離後の日常生活の指導について

大動脈解離慢性期には一般的に日常生活の制限は必要としない。収縮期血圧低下効果の高いウォーキングや軽いランニングなどの有酸素運動(3〜5METs相当)を1日30分以上、週150分以上行うことが推奨される。軽度〜中等度の運動によって安静時の血圧を低下さ…

大動脈解離の画像フォローアップ間隔

大動脈解離ガイドライン2020では発症後の画像フォロー間隔を次の通りとしている ①発症1,3,6ヶ月後、以降は発症2年後まで6ヶ月ごと ②発症1,3,6,9,12ヶ月後 The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights…

大動脈解離ULP型解離の定義と意義

ULP型(潰瘍様突出像)の定義は「閉塞した偽腔における頭尾方向の広がりが15mm未満の造影域」である。(あくまで画像所見における定義)ULPがあることで偽腔閉塞型とは区別され、また、ULPの長径が15mm未満とすることで偽腔開存型解離とも区別される。 ULP型…

(文献)心不全におけるフロセミドでの腎機能障害は一過性かもしれない

(一言)急性非代償性心不全患者における利尿剤使用の戦略。ループ利尿薬は持続投与でもショットでもどちらでも良い(治療に関しても副作用に関しても変わらない)。高用量だと腎機能は短期的にみえると悪くなりやすい。しかし2ヶ月後には戻ってる。 https:…

経静脈的一時ペーシングの設定

一時ペーシングの適応に関しては別記事参照 ⭕センシング・ペーシングの設定 ・リードを右室心尖部に留置してから… 【センシング】 ・自己脈がある時はまずセンシング感度を調節する。(センスアンプが点滅していたら感知できていることになる) ・最高のセン…

慢性大動脈解離stanford B型での侵襲的治療をいつ考えるか

B型慢性期の手術の多くは拡大・瘤化後の破裂防止目的実施される。 2014年の欧州ガイドラインでは治療介入基準はTEVAR,外科手術の区別なく最大径60mm、年間10mm以上の拡大とされている(2013年までは「症状の再発、拡大・瘤化(>55mm)、年間4mmを超える拡…

大動脈解離stanfordB型の侵襲的治療の適応

急性大動脈解離stanfordB型であっても急性期予後に危険が及ぶcomplicatedの状態であれば侵襲的治療が必要となる。 complicated急性B型解離の定義 ①破裂・切迫破裂 ②malperfusion(分枝潅流障害):腹部主要分枝、下肢、脊髄などへの灌流障害 ③持続する痛み、…

low flow,low gradient ASとは何か

severe ASであってもEFが低下していると心拍出量が低下してドップラー法による圧較差は過小評価される傾向にある。これをlow-EF,low-gradient ASと呼ぶ。 低心拍出のために大動脈弁通過流速が低下し圧較差が過小評価されている真の高度ASと低心拍出が原因で…

(文献)電気ショックに関してのチップス

(文献)電気ショックのミニレビュー pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ミニレビューからの覚書 ✅電気ショック成功へのファクター ・エネルギー量は電圧と電流の組み合わせで決まる。 ・電気ショックが成功するかはパドルの大きさ、貼る場所、胸壁のインピーダンス(…

心エコー:菲薄化とエコー輝度上昇について

⭕心筋梗塞後の特徴的な心エコー所見・局所的壁運動の異常 ・収縮期の壁厚増加の減少または消失(通常は拡張期よりも収縮期の方が壁厚が増加する所見が得られる)。 ・心筋の局所的な菲薄化 ⭕菲薄化について 心筋の局所的な菲薄化は虚血性心疾患を示唆する。虚…

大動脈解離の診察のポイントと緊急度

大動脈解離は一般的に突然の胸背部痛で出現する。 裂けるような痛み、移動する痛みが特徴的である。 診断のゴールドスタンダードは造影CT。血液検査のDダイマーも感度が非常に高いので陰性であれば否定的と言える。 大動脈解離が非常に疑わしい場合または診…

心エコーの解釈:E/e'について

⭕E/e'は何を意味するのか E/e'は左房圧の評価として用いられる指標。E/e'は肺毛細血管楔入圧(PCWP)と関係すると言われており(r=0.87)、両指標には良好な正の相関が認められる。E/e'が15以上であればほぼ全例で左房圧上昇をきたしていると考えてよいし、逆…