つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

ER

喘息疑いに胸部レントゲン/CTは必要なのか

典型的な喘息発作であれば、発作性の呼吸困難があり、呼気時のwheeze更には早朝の咳を繰り返すという現病歴があり疑うことは容易であるが、だからといって気管支喘息と診断してしまうのは危険。GINAの診断クライテリアでも気管支喘息の診断に大事なこととし…

門脈ガスと胆道気腫の違い

◯門脈ガスとは CTなど画像検査で門脈系の静脈から肝内門脈に至る血管内にガスが存在する。多くの場合は先行する腸管壊死があり、それにより腸管内の空気が門脈系に移動した状態であり、腸管虚血を発症してからかなり時間が立っていることが多い。上腸間膜動…

結核を疑ったらとりあえず提出する検査は

◯胸部レントゲン、CT まずは正面レントゲン画像を撮影。必要に応じてCT撮影。 典型的には上肺野を中心とした空洞性病変であるが、高齢者では誤嚥性肺炎などと区別がつかないことも多く、画像で結核の診断は難しいと考える。 ◯3連痰(痰培養検査、塗抹染色)…

いつ結核を疑うか

結核診断の第一歩は結核を疑うことである(決して稀な疾患ではない) ◯アメリカのガイドラインによると次の状況で結核を疑う ・2−3週間以上続く咳+(発熱、寝汗、血痰、体重減少のうちの1つ以上) ・結核リスクの高い患者で原因不明の呼吸器症状が2−3週…

気管支炎に抗生剤は使っても肺炎予防効果はない

気管支炎=ウィルスや細菌が気管支の粘膜に侵入し、痰を絡んだ咳が出る。 肺炎=気管支炎より更に先の肺胞で炎症が起きている状態。バイタルサインに異常が出る。 気管支炎と肺炎の鑑別はレントゲンで肺野に浸潤影があるかどうか。 よって、肺炎のような症状…

胸部レントゲン仰臥位のみでは肺炎の除外は難しい

◯肺炎の診断のゴールドスタンダードは胸部レントゲン。 咳嗽や喀痰、発熱など上気道症状があって肺炎を疑う時はまず胸部レントゲンで肺炎の評価をする。それでも肺炎像が認められない場合は、精査目的に胸部CT撮影となるのが一般的である。しかし、胸部レン…

尿毒症による意識障害はいつから現れるか?

意識障害の鑑別で有名なAIUEOTIPSのうちのU=Uremia(尿毒症)は具体的にどのような状況下で疑うべきなのだろうか。 一般的には慢性腎不全が進行して尿毒症という状態になると、倦怠感、吐き気、食欲低下、頭痛、呼吸困難、出血症状など様々症状が出現しうる…

神経所見すべて陰性のめまい患者。入院か帰宅かの判断は?

突然発症のめまい患者の診察で大事なのは中枢性めまいか末梢性めまいかの鑑別である。眼振含め中枢性めまいを疑う神経所見がない患者でめまいが持続しているとき、同アプローチしたら良いのだろうか。 頭部CTは急性期脳梗塞の感度が低いため陰性でも脳梗塞を…

めまい患者の診察では膝かかと試験も忘れずに

主訴がめまいの患者が来院された時には基本的に一通りの神経診察をする。 特に小脳梗塞を疑い協調運動障害があるかどうかも調べるわけであるが、バタバタしているなどの理由で指鼻指試験だけで小脳症状はなしと考えられてしまうことがある。 小脳の運動調節…

中枢性めまいはMRIでは除外できないという話

めまい患者の対応でいちばん大事なのは脳血管障害による中枢性めまいなのか、それともBPPVや前庭神経炎などの末梢性めまいなのかの鑑別である。 神経診察が最も重要ということは言うまでもないが、眼振含め神経所見が全く異常のない場合はやはり画像検査に頼…

胆石発作でのウルソの適応

胆石発作でのウルソの適応メモ 症候性胆石発作では外科治療の適応ではあるが、手術希望がないときなどウルソを考慮。胆石の状況によって奏効率は大きく異なる。特に次のような条件を満たした時に奏功しやすい。 【ウルソの適応】 ・症状が軽度のみ ・<5mmの…

栄養障害患者に最初から高エネルギーを投与してはいけない理由

◯栄養は少なければ栄養障害、多ければ過剰栄養 栄養投与量は必要量を下回れば栄養障害を招いて筋肉も弱っていってしまうが、必要量を大幅に上回ってしまうと過剰栄養になり脂肪肝になる他、感染症など様々な合併症のリスクが上昇してしまう。 ◯絶食患者に高…

複数の酸塩基平衡のある血液ガスの解釈

複数の酸塩基平衡のある血液ガスの解釈メモ ◯例1 pH:7.30,PaCO2:23,HCO3-:12.4,Na120,Cl87,乳酸27.mg/dl ・アシデミア ・HCO3-が低下しているので代謝性アシドーシス ・HCO3-が基準より11.6低下しているので、11.6×1.4=16.2程度CO2低下で代償されるは…

心房粗動をみたら

メモ 【一般的な話】 ・心房粗動(AFL)は心房細動(Af)と似ているところと違うところを抑える ・Af同様に、脳梗塞のリスクがあるため抗凝固薬で脳卒中予防を行う。 (心房粗動の方がリスクは少し低いが無視できない) ・Afと異なり心房粗動は自然停止しにく…

肝酵素上昇の原因を網羅的に調べる時の項目

・A型肝炎 →IgM-HA抗体とHA抗体 初感染を示唆するIgM-HA抗体陽性であれば急性A型肝炎と診断できる。 HA抗体はIgM、IgA、IgGの各クラスの総和であるが、その大部分はIgG。 よってHA抗体が強陽性であればA肝炎の既感染と考えることができる。 ・B型肝炎 →HBs…

低カリウム血症のマネジメント

低カリウム血症のマネジメント ★低カリウム血症の鑑別 ・まず、腎臓からカリウムが排泄亢進してるのかどうか評価する 尿中K/尿中Cr比率≦22mEq/g Cr、TTKG<3〜5であれば腎排泄抑制 →腎からのK排泄抑制なのに低K血症ということはKの摂取不足、細胞内シフト、腎…

心エコーにおける心拍出量の解釈

心エコーにおける心拍出量の求め方 ・パルスドップラー法で一回心拍出量を求めには まず、傍胸骨肥左縁短軸像で左室流出路の直径(D)を計測する。 (*このD値は重要なのでズーム機能を用いて拡大して流出路の前後径(D)を収縮中期の時相で内膜〜内膜間で…

EF低下=ドブタミン使用必須ではない

心不全治療においてEF低下=ドブタミン使用必須ではない。 つまりEF低下=心拍出量低下を必ずしも意味しない。拡張末期径が大きくなると低いEFでも一回拍出量が増えるからである。一回拍出量が保たれればNYHAクラスも良好でEFが低くても日常生活を送っている…

SMA血栓症、SMV血栓症を疑ったら

ER

◯大腸血管の解剖 ◯腸管血行障害の分類として 1,上腸間膜動脈(SMA)血栓症…心房細動を有する患者が強い腹痛 2,上腸間膜静脈血栓症…心不全・肝硬変など静脈うっ滞を起こしやすい既往歴や血液凝固障害があり、緩徐に悪化する原因不明の腹痛 3,結腸虚血(…

鉄欠乏性貧血を疑ったら(慢性炎症に伴う貧血との鑑別)

鉄欠乏性貧血を疑ったら(慢性炎症に伴う貧血(ADC)との鑑別 ・MCV(平均赤血球容積)<80で小球性貧血がある場合、まずは鉄欠乏性貧血が疑われるが、実際には慢性炎症に伴う貧血も多い。 ・慢性炎症に伴う貧血(ACD:anemia of chronic disease)とは感…

高カルシウム血症へのマネジメント

◯高カルシウム血症の評価、疫学 ・低アルブミン血症の場合は補正を行う。Ca補正値=Ca+(4-Alb) ・補正は必須であるが誤差が出るので正確な評価のためには血ガスによってイオン化Caの測定をする。イオン化Caの基準値は1-1.4a mmol/Lであるが大体8倍をしたら…

心電図でQT延長を見たら

・QT延長症候群の診断基準 不整脈ガイドラインでは以下の診断基準に従って評価する。加点制で合計3.5点異常であればQT延長症候群と診断される(先天性であれ二次性であれ)。 ◯QT延長症候群には至らないが、QT延長を認めた場合 上記の診断基準でQT延長症候群…

心筋虚血における陰性T波と異常Q波の違い

心筋虚血における陰性T波と異常Q波の違い ◯異常Q波とは貫壁性の心筋梗塞に特徴的な心電図異常であり、次のように定義されている。 Q波の幅≧0.04秒(1mm)Q波の深さ≧R波の高さ×1/4 【異常Q波の例】 画像引用:http://ishikokkashiken.com/abnomal-q-wave/ …

ALP、γGTP上昇をみたら

ALP,γGTP上昇の原因 まずASTやALTなど肝逸脱酵素がメインで上がっているのか、それともALPやγGTPなど胆道系酵素がメインで上がっているのか、それとも両方とも上がっているのかをみる。 端的に言えば ・トランスアミナーゼ<500でALP>正常上限の3倍であれば…

徐脈診断の流れ

⭐徐脈の診断の流れ 12誘導心電図から徐脈を分類する。大きく分けて4タイプがある。 ✅P波がある徐脈 →P波があれば洞性徐脈か房室ブロック。 ①PとQRSが1:1であれば洞性徐脈 ②QRSが抜けているようであれば2度もしくは3度房室ブロック。 ✅P波がない徐脈 …

急性心膜炎まとめ

急性心膜炎まとめ ◯急性心膜炎とは 男女関係なく全年齢で発症する。 原因の圧倒的多くはウィルス性を含む特発性。その他、細菌性、結核性、真菌性、悪性腫瘍、自己免疫疾患、心筋梗塞後、放射線治療後、尿毒症、薬剤、外傷などが原因として挙げられる。 *心…

脂肪肝を疑った時のマネジメント

◯脂肪肝とは 肝臓の小葉の1/3以上の幹細胞に中性脂肪からなる脂肪滴の貯留した状態を言う。 ◯脂肪肝の原因 ・アルコール(大酒家の80%以上が脂肪肝というデータあり) ・肥満、過剰な高カロリー輸液、糖質の過剰摂取、低栄養 ・代謝異常(糖尿病、脂質異常…

大動脈解離のCT画像のおさらい

偽腔の血流状態による分類 ◯偽腔開存型:危険度高い 偽腔に血流のあるもの。部分的な血栓が偽腔の中にあることも。 ↑stanfordA型の偽腔開存型:造影CT ◯偽腔(血栓)閉塞型:Intramural hematoma (Intramural hemorrhage) 偽腔が血栓で完全に閉塞しており血…

人工呼吸モードの選び方(A/C,SIMV,CPAPの違い)

人工呼吸換気モードの選び方 大きく分けて次の3つのモードがある。 ・アシストコントロール(A/C):強制換気 ・SIMV(synchronized intermittent mandatory ventilaion:同期式間欠的強制換気)(PSVとA/Cをあわせたもの):強制換気 ・CPAP:自発呼吸 大…

人工呼吸における換気の設定

換気がうまくいってるかどうかはPaCO2(正常値35〜45)をみる。 呼吸不全でCO2を吐き出せないとCO2は上昇、過換気ならCO2は下がる。 分時換気量とPaCO2は相関するので人工呼吸器管理中の患者では分時換気量を調節することでPaCO2をコントロールする。 分時換…