とある研修医の雑記帳

東京から大阪の医学部へ亡命して研修医になった人のブログ。勉強のまとめ、思いつきの考察、ちょっとした雑学などなど。アウトプットが趣味です。

頭痛の鑑別〜問診で聞くべきことリスト

〜メモ〜

 

【頭痛患者に問診で聞くことリスト】

・突然の激痛か?それとも徐々にか?

・意識障害あったか?

・人生でこんな痛みは初めてか?

・痛みは片側か?

・痛みはズキズキするか?それとも締め付けられるような痛みか?

・頭痛が強くなったり軽くなったりするか?

・吐き気はあるか?

・高血圧を指摘されたことは?

・首を回旋させた時に痛みが生じたか?

・肩こりはあるか?

・頚部の痛みはあるか?

 

<身体所見>

・熱はあるか?

・前頭部・頬部の圧痛はあるか?

・首を前屈させて全胸部にくっつけられるか?

・視力障害はないか?

・視野障害はないか?

・物が二重にみえないか?

・眼(眼球結膜)は充血してないか?

 

【何を考えるか】

 

・突然発症:

クモ膜下出血、脳出血、椎骨動脈解離など

徐々に増悪なら髄膜炎、脳腫瘍など

 

・意識障害:

髄膜炎・脳炎、高血圧性脳症、脳出血など

 

・人生最悪の頭痛:

くも膜下出血、髄膜炎など

くも膜下出血は突然最強の頭痛。髄膜炎は最初は軽いが徐々に最悪の頭痛に。

 

・片側の頭痛:

緑内障発作、内頸動脈海綿静脈洞瘻、群発頭痛、帯状疱疹(ピリピリした痛み)など

 

 

・拍動性の頭痛:

内頸動脈海綿静脈洞瘻、偏頭痛など

 

・嘔気・嘔吐:

くも膜下出血、髄膜炎・脳炎、緑内障発作、偏頭痛など。

 

・高血圧の既往:

脳出血、高血圧性脳症(拡張期120以上)など

 

・首を回旋させた時の痛み

椎骨動脈解離・内径動脈解離など

 

・肩こりがある:

筋緊張性頭痛など

 

・頸部痛:

椎骨動脈解離・内径動脈解離、側頭動脈炎、筋緊張性頭痛など

 

・発熱:

髄膜炎・脳炎、側頭動脈炎、脳膿瘍など

 

・前頭部・頬部の圧痛

副鼻腔性頭痛など(前かがみで痛みは強くなることが多い)

 

・神経学的所見:

脳出血、椎骨動脈解離・内径動脈解離など

 

項部硬直:

くも膜下出血、髄膜炎・脳炎など

→項部硬直は発症してすぐに病院に来た場合などは認めないことも多い。あくまで参考所見の1つにする。

 

眼の異常:

緑内障発作(視力障害)、側頭動脈炎(視野障害、複視)、内頸動脈海綿静脈洞瘻(眼球運動障害)など)

 

眼底乳頭浮腫:

占拠性病変、高血圧性脳症など

 

瞳孔散大

緑内障発作など

 

結膜の充血

緑内障発作、内頸動脈海綿静脈洞瘻、群発頭痛など

 

 

<それぞれのキーワード>

 

くも膜下出血

突然発症

人生最悪の頭痛

嘔気・嘔吐

項部硬直

 

脳出血

突然発症

意識障害

高血圧の既往

神経学的所見

 

髄膜炎・脳炎

徐々に強くなる頭痛

発熱

嘔気

意識障害

項部硬直

精神的変化(脳炎)

 

椎骨動脈解離・内径動脈解離

突然発症

頚部痛

首の回旋などをきっかけに生じうる

眼球運動障害、片麻痺

 

占拠性病変(膿瘍、腫瘍、血腫)

癌の既往

進行性に増悪する

局所神経的所見(無いことも)

眼底乳頭浮腫

 

緑内障発作

視力障害

嘔吐

片側の頭痛 

瞳孔散大

結膜充血

 

高血圧性脳症

意識障害

心不全状態

視力障害

拡張期血圧120以上

うっ血乳頭

 

側頭動脈炎

50歳以上

発熱

視野障害

複視

頸部〜肩の痛み

側頭動脈の圧痛 

 

内頸動脈海綿静脈洞瘻

片側の頭痛

目の充血

拍動性頭痛

眼窩周囲の血管雑音

眼球運動障害

 

筋緊張性頭痛

肩こり

締め付けられる頭痛(非拍動性)

頭頸部の両側性頭痛・圧痛

僧帽筋の緊張

・30分〜7日間持続し、嘔気や嘔吐なし。 

・救急外来に来る4人に1人は緊張性頭痛というデータもある。

・夕方に増強して入浴で改善するのが典型的。

 

偏頭痛

拍動性頭痛

嘔気・嘔吐

光過敏、音過敏

閃輝暗点

 

群発頭痛

発作性の片側の激しい痛み

夜間に発症

頭を叩く 

目の充血、涙

疼痛側の顔面発汗

 

副鼻腔性頭痛

後鼻漏

膿性鼻汁

先行する風邪

前頭部・頬部の圧痛

前かがみで増悪

 

帯状疱疹

片側のピリピリした痛み

免疫不全患者

1〜3日後の小円形の紅斑、小水泡

 

薬物乱用性頭痛 

頭痛の既往のある患者に発症

頓服用に処方されている鎮痛薬を三ヶ月以上乱用している