つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

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救急外来TIPSもくじ

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救急外来TIPS的な記事のもくじ(絶賛工事中…) ◯輸液 救急外来でまず何の輸液を選択するか 乳酸リンゲル液と酢酸リンゲル液の違い 乳酸リンゲルは乳酸が溜まりやすい病態(肝不全やショックなど)では使いづらいので酢酸リンゲル液の方が無難(が、両者に大…

肝性脳症を疑ったら

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◯肝性脳症の診断 肝性脳症とは肝硬変などの基礎疾患がある患者に何らかの誘因が加わって意識レベル低下や羽ばたき振戦などを呈している場合などに疑われるが明確な診断基準はなく、総合的に診断する他ない。特に意識障害に関しては他の原因を精査して除外さ…

大動脈解離のCT画像のおさらい

偽腔の血流状態による分類 ◯偽腔開存型:危険度高い 偽腔に血流のあるもの。部分的な血栓が偽腔の中にあることも。 ↑stanfordA型の偽腔開存型:造影CT ◯偽腔(血栓)閉塞型:Intramural hematoma (Intramural hemorrhage) 偽腔が血栓で完全に閉塞しており血…

人工呼吸モードの選び方

人工呼吸換気モードの選び方 大きく分けて次の3つのモードがある。 ・アシストコントロール(A/C):強制換気 ・SIMV(synchronized intermittent mandatory ventilaion:同期式間欠的強制換気)(PSVとA/Cをあわせたもの):強制換気 ・PSV(プレッシャー…

人工呼吸における換気の設定

換気がうまくいってるかどうかはPaCO2(正常値35〜45)をみる。 呼吸不全でCO2を吐き出せないとCO2は上昇、過換気ならCO2は下がる。 分時換気量とPaCO2は相関するので人工呼吸器管理中の患者では分時換気量を調節することでPaCO2をコントロールする。 分時換…

不要な高濃度酸素投与がよくない理由

酸素化低下の患者さんが搬送されてくる時、必要以上に高濃度酸素濃度が投与されていることがある。例えば「リザーバー酸素マスク10LでSpO2 99%です」など救急隊から申し送りを受けることは多々ある。 酸素10L投与しないとSpO2が保てないのであれば仕…

酸素投与中のPaO2の解釈

SpO2が悪く酸素投与された状態の患者で血ガスを取ったときの、どのように解釈すればよいのだろうか。10L酸素投与でPaO2:100Torrと2L酸素投与でPaO2:90Torrだとしたらどちらが酸素化は良いと言えるのか。感覚ではなく客観的な指標について説明します。 ◯…

低血糖発作へのアプローチ

低血糖患者が救急に搬送されてきたら・・・ ということはあまりないかもしれないが、意識障害や痙攣患者の迅速血糖測定をして低血糖が見つかるというのは救急でよくある。一般的には血糖が55以下で交感神経刺激症状、血糖55以下で中枢神経症状が出現するとも…

完全房室ブロックと房室解離の違い

◯房室解離とは 心房と心室の興奮が同期していない状態。2つのケースがあり、 (1)、心房の興奮が心室に伝わっていない場合 (2)、洞調律が遅くなって、その発生頻度が下位中枢(房室結節or接合部調律など)の生理的な刺激頻度よりも少なくなった場合 (…

慢性心不全における輸液の選択

◯救急外来に慢性心不全の患者が来た場合 慢性心不全の患者が何らかの主訴で救急外来を受診された場合、急性増悪が疑われるようなケースであればとりあえず採血・ルートキープは行うことになる。そして採血結果が判明する前にとりあえず何らかの輸液をオーダ…

急性膵炎を疑ったら

急性膵炎を疑ったら ◯いつ急性膵炎を疑うか ・突然の腹痛で発症(上腹部痛40%、全体の痛み30%、臍周囲20%ほど) (随伴症状は嘔吐や高熱、背部痛などもある。ちなみに、急性膵炎の10%は無痛と言われており採血や画像で引っかかったら痛みが何もな…

乳酸値上昇をみたら

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乳酸測定の意義 ◯乳酸とは何か 乳酸とはグルコースが解糖系で分解された産物。好気的環境下(酸素のある環境下)であればクエン酸回路になりエネルギーATP産生に寄与する。 嫌気的環境下だとピルビン酸が乳酸脱水素酵素によって転換されて乳酸が産生される。…

心室頻拍(VT)を見つけたら

◯心室頻拍(VT)の波形 心室頻拍の定義は心室期外収縮の3連発以上連続すること(100拍/分以上のペースで)。心電図上の判断のポイントはQRS幅が広い(0.12mm以上=小さいマス目3つ分)。 wideQRSで頻脈になっていたら多くが心室性。一部上室性の可能性もあ…

高度房室ブロックと2:1房室ブロックの違い

◯1度房室ブロック〜3度房室ブロックの違い ・1度:房室伝導が遅延してPQ間隔が伸びる ・2度(wenckbach型):PQ間隔が次第に伸びて心室への興奮が脱落するもの。PQが徐々に伸びてQRSが脱落する。危険度は低い ・2度(mobitz型):PQ間隔が伸びずに突然…

ペースメーカー植え込みの適応

ペースメーカー適応メモ 房室ブロック、洞不全症候群、徐脈性心房細動におけるペースメーカー適応について(By JCS2011ガイドライン) 病態によってペースメーカーの適応は違います。 ◯房室ブロックにおけるペースメーカー適応 ClassⅠ: 1.徐脈による明…

心エコーでの右室拡大の鑑別

心エコーで右室拡大を見たら考えるべき病態 →右室圧負荷、右室容量負荷、右室心筋疾患 (心エコーでの右室拡大の一例) ●右心系の圧負荷をきたす病態 1,肺高血圧あり、左房圧上昇なし=肺血管の問題 →原発性肺高血圧症、膠原病、慢性肺塞栓症など →肺実質…

心エコーでの心嚢液量の推定

心エコーでの心嚢液量の推定 ・健常者でも20ml程度の心嚢液は存在する。 ・心エコー検査時、重力に従って心嚢液は後面に貯まるが、心嚢液が中等度(300ml以上)になると前面にも出現してくる。 ・心嚢液と胸水が分かりにくいこともあるが、心臓周囲に全周性…

半側空間無視の病巣と診察

半側空間無視とは視覚性失認の1つ。視野障害で半分の空間を見えなくなっているのではなく、大脳の高次機能障害によって半側の空間に何か視覚性の刺激があったとしても反応したり順応することができなくなってしまった状態である。 多くの場合は、劣位大脳半…

心房細動におけるリズムコントロール

病棟、あるいは救急外来で心房細動を見たら ◯リズムコントロールとレートコントロールどちらを行うか 心房細動の治療はリズムを洞調律に戻すリズムコントロールと、心拍数を正常化させるレートコントロールとがある。直感的にはまずはリズムを戻さないといけ…

ST上昇型梗塞と非ST上昇型心筋梗塞の違い

心筋梗塞には心電図でST上昇するST上昇型梗塞(STEMI)とST上昇の見られない非ST上昇型梗塞(NSTEMI)とがある。単純に説明すると、虚血が心臓壁全体に至っているとST上昇型、虚血が心内膜側だけにあると非ST上昇型になる。 www.kango-roo.com/sn/k/view/195…

肛門痛の鑑別と対応

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肛門疾患の鑑別と対応 鑑別:肛門周囲膿瘍・痔瘻、痔核脱出、血栓外痔核、出血、裂肛など ◯肛門周囲膿瘍と痔瘻 肛門の歯状線にあるくぼみに傷がつくことで便に混じっている細菌がそこで炎症が起こり、更に炎症が波及してしまって膿になっている状態が肛門周…

頚椎症疑いではMRIだけでなくレントゲンも必要

頚椎症を疑った時、もしくは除外する時に頚椎MRIだけ取って異常がなくてもそれでOKとしてはならない。頚椎は脊椎の中でも最もダイナミックに動く部分である。動きによって現れる病変(頚椎すべり症や環軸亜脱臼など)を見逃さないためにMRIに加えて前屈位+…

デルマトームの使い方

デルマトームの使い方とその覚え方 ◯「しびれ」を主訴の患者が来たら しびれの原因が神経に由来するものだとすると、次のように分類することが出来る。 1,脳梗塞などの中枢神経の障害 2,脊髄炎や頚椎症などの脊髄の障害 3,手根管症候群や糖尿病性ニュ…

絞扼性腸閉塞と単純性腸閉塞の鑑別

絞扼性腸閉塞では腸管が壊死してしまうため緊急手術の適応である。よって救急外来受診患者で腸閉塞を疑った場合、それが絞扼性か否か鑑別することは重要。 (腸閉塞の分類) 画像引用:http://chousei58.com/?p=80026 とある報告( Adhesive small bowel obs…

早期虚血性変化の評価方法(ASPECTS)

脳梗塞発症4.5時間以内の場合、tPAによる血栓溶解療法の適応となる。 が、その虚血の範囲が中大脳動脈領域の1/3を超えるような広範である場合には逆に出血のリスクが高くなるため推奨されない。画像的に中大脳動脈領域がどの程度虚血になっているのかを少し…

胃洗浄・活性炭の適応とその方法

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大量服薬など中毒診療において ◯胃洗浄について ・胃洗浄が効果があるのは服薬1時間以内に受診して意識のある場合だけ ・胃洗浄で予後が改善するエビデンスはない。が誤嚥性肺炎などの合併症のエビデンスはある。 ・胃洗浄の禁忌には禁忌が複数ある →強酸、…

脳動脈瘤をみつけたら

頭部MRIでたまたま脳動脈瘤が見つかった時の考え方 ・脳動脈瘤はMRIの進歩により偶発的に発見される機会が多くなった。 ・径が3-5mm未満の動脈瘤や前交通動脈、脳底動脈、後交通動脈を含む内頚動脈の動脈瘤では偽陽性、偽陰性が多いので注意。 ・好発部位は…

卵巣出血についてのメモ書き

救急外来において女性の下腹部痛では骨盤炎症性疾患、子宮外妊娠、卵巣出血、卵巣嚢腫茎捻転など産婦人科疾患も疑う必要がある。 ・卵巣出血とは卵巣の血管の断裂によって腹腔内出血を呈する状態であり、症状としては、急激な下腹部痛で受診することが多い。…

悪性症候群の診断基準と治療について

◯悪性症候群とは 悪性症候群とはL-dopaなどパーキンソン病薬の急な減量・中断や抗精神病薬(ドパミン受容体遮断薬)の投与によってドーパミン神経系のの急激な機能低下が起こり、発熱、発汗・尿閉などの自律神経症状、振戦・筋強剛などの錐体外路症状、およ…

高ナトリウム血症の原因と鑑別

高ナトリウム血症の原因と鑑別 ◯高ナトリウム血症とは: 高ナトリウム血症とはNa濃度>145mEq/Lの状態。Na量の相対的あるいは絶対的な増加と自由水欠乏のいずれかによって生じる。通常、血清Na濃度が上昇するとのどが渇いで水分摂取するので自然と血清Na濃度…