つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

救急外来TIPSもくじ

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救急外来TIPS的な記事のもくじ(絶賛工事中…) ◯輸液 救急外来でまず何の輸液を選択するか 乳酸リンゲル液と酢酸リンゲル液の違い 乳酸リンゲルは乳酸が溜まりやすい病態(肝不全やショックなど)では使いづらいので酢酸リンゲル液の方が無難(が、両者に大…

「とある医学生の雑記帳」時代の残骸

救急外来系もくじは↓から 救急外来TIPSもくじ - とある研修医の雑記帳 目次です。クオリティとエビデンスレベルはお察しです。 重複している投稿もあるやもしれません。並び順も謎です。 覚え方やゴロ合わせを載せているエントリーにはゴロマークをつけてま…

心不全におけるTRPG値の解釈

心不全におけるTRPG値の解釈 TRPG(transtricuspid pressure gradient)=三尖弁圧較差のこと。TRPGはドップラーエコーで三尖弁逆流の血流速度を求めることによって、簡易ベルヌーイの式により算出可能である。 すなわち、 TRPG=4×(TRVmax)の二乗=推定右…

肝性脳症を疑ったら

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◯肝性脳症の診断 肝性脳症とは肝硬変などの基礎疾患がある患者に何らかの誘因が加わって意識レベル低下や羽ばたき振戦などを呈している場合などに疑われるが明確な診断基準はなく、総合的に診断する他ない。特に意識障害に関しては他の原因を精査して除外さ…

低カリウム血症のマネジメント

低カリウム血症のマネジメント ★低カリウム血症の鑑別 ・まず、腎臓からカリウムが排泄亢進してるのかどうか評価する 尿中K/尿中Cr比率≦22mEq/g Cr、TTKG<3〜5であれば腎排泄抑制 →腎からのK排泄抑制なのに低K血症ということはKの摂取不足、細胞内シフト、腎…

心エコーにおける心拍出量の解釈

心エコーにおける心拍出量の求め方 ・パルスドップラー法で一回心拍出量を求めには まず、傍胸骨肥左縁短軸像で左室流出路の直径(D)を計測する。 (*このD値は重要なのでズーム機能を用いて拡大して流出路の前後径(D)を収縮中期の時相で内膜〜内膜間で…

EF低下=ドブタミン使用必須ではない

心不全治療においてEF低下=ドブタミン使用必須ではない。 つまりEF低下=心拍出量低下を必ずしも意味しない。拡張末期径が大きくなると低いEFでも一回拍出量が増えるからである。一回拍出量が保たれればNYHAクラスも良好でEFが低くても日常生活を送っている…

SMA血栓症、SMV血栓症を疑ったら

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◯大腸血管の解剖 ◯腸管血行障害の分類として 1,上腸間膜動脈(SMA)血栓症…心房細動を有する患者が強い腹痛 2,上腸間膜静脈血栓症…心不全・肝硬変など静脈うっ滞を起こしやすい既往歴や血液凝固障害があり、緩徐に悪化する原因不明の腹痛 3,結腸虚血(…

鉄欠乏性貧血を疑ったら(慢性炎症に伴う貧血との鑑別)

鉄欠乏性貧血を疑ったら(慢性炎症に伴う貧血(ADC)との鑑別 ・MCV(平均赤血球容積)<80で小球性貧血がある場合、まずは鉄欠乏性貧血が疑われるが、実際には慢性炎症に伴う貧血も多い。 ・慢性炎症に伴う貧血(ACD:anemia of chronic disease)とは感…

高カルシウム血症へのマネジメント

◯高カルシウム血症の評価、疫学 ・低アルブミン血症の場合は補正を行う。Ca補正値=Ca+(4-Alb) ・補正は必須であるが誤差が出るので正確な評価のためには血ガスによってイオン化Caの測定をする。イオン化Caの基準値は1-1.4a mmol/Lであるが大体8倍をしたら…

心電図でQT延長を見たら

・QT延長症候群の診断基準 不整脈ガイドラインでは以下の診断基準に従って評価する。加点制で合計3.5点異常であればQT延長症候群と診断される(先天性であれ二次性であれ)。 ◯QT延長症候群には至らないが、QT延長を認めた場合 上記の診断基準でQT延長症候群…

心筋虚血における陰性T波と異常Q波の違い

心筋虚血における陰性T波と異常Q波の違い ◯異常Q波とは貫壁性の心筋梗塞に特徴的な心電図異常であり、次のように定義されている。 Q波の幅≧0.04秒(1mm)Q波の深さ≧R波の高さ×1/4 【異常Q波の例】 画像引用:http://ishikokkashiken.com/abnomal-q-wave/ …

心エコーの解釈:左房の拡大

●左房拡大の定義 ・左房系は傍胸骨長軸像の断層像で収縮末期系を計測する。男性で4.0cm、女性で3.7cmより大きければ左房拡大と定義する。 が、近年は左房の大きさの評価に左房前後径測定は推奨されていない。左房が拡大する時は必ずしも均等に前後径、横径お…

APTT値によるヘパリンの増減調節法

ヘパリン持続投与ではAPTTをチェックして量をコントロールする。 以下、肺血栓塞栓症ガイドライン2017より抜粋 http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_ito_h.pdf www.ncbi.nlm.nih.gov

慢性心不全(HFrEF)で基本的に導入する薬

慢性心不全(HFrEF)で基本的に導入する薬(ガイドライン参照) ○ACE阻害薬:推奨クラス1(禁忌を除く全ての患者に投与) エナラプリル:2.5mg/dayより開始。1日一回投与。維持量5-10mg/day リシノプリル:5mg/dayより開始。1日1回投与。維持量5-10mg/day…

フルイトラン(サイアザイド系)はいつ使うか

うっ血性心不全に対してサイアザイド系利尿剤トリクロルメチアジド(フルイトラン®)の出番は? ◯フルイトランはフロセミドに比べたら利尿作用は弱い。 フロセミドの作用部位がヘンレループの上行脚なのに対して、フルイトランは尿細管の後半部位で働く。フ…

急性心膜炎まとめ

急性心膜炎まとめ ◯急性心膜炎とは 男女関係なく全年齢で発症する。 原因の圧倒的多くはウィルス性を含む特発性。その他、細菌性、結核性、真菌性、悪性腫瘍、自己免疫疾患、心筋梗塞後、放射線治療後、尿毒症、薬剤、外傷などが原因として挙げられる。 *心…

大動脈解離のCT画像のおさらい

偽腔の血流状態による分類 ◯偽腔開存型:危険度高い 偽腔に血流のあるもの。部分的な血栓が偽腔の中にあることも。 ↑stanfordA型の偽腔開存型:造影CT ◯偽腔(血栓)閉塞型:Intramural hematoma (Intramural hemorrhage) 偽腔が血栓で完全に閉塞しており血…

骨粗鬆症を疑ったら

骨粗鬆症に関してメモ ◯骨粗鬆症の診断 骨密度測定では若年成人骨密度YAM(yong adult mean)の80%未満を骨量減少、YAMの70%未満を骨粗鬆症と定義する。また、椎体骨折や大腿骨近位部の脆弱性骨折があればYAM<80%で骨粗鬆症と診断される。 *骨密度測定で…

甲状腺機能低下症を見つけたら

甲状腺機能低下症を見つけたら ◯甲状腺機能低下症の原因 ◯血液検査【甲状腺ホルモン系の解釈】 ・甲状腺ホルモンのFT3,FT4をまず見る。当然低ければ甲状腺機能低下、高ければ甲状腺機能亢進が疑われる。が、極微量のホルモンであるため測定にばらつきがある…

人工呼吸モードの選び方

人工呼吸換気モードの選び方 大きく分けて次の3つのモードがある。 ・アシストコントロール(A/C):強制換気 ・SIMV(synchronized intermittent mandatory ventilaion:同期式間欠的強制換気)(PSVとA/Cをあわせたもの):強制換気 ・PSV(プレッシャー…

人工呼吸における換気の設定

換気がうまくいってるかどうかはPaCO2(正常値35〜45)をみる。 呼吸不全でCO2を吐き出せないとCO2は上昇、過換気ならCO2は下がる。 分時換気量とPaCO2は相関するので人工呼吸器管理中の患者では分時換気量を調節することでPaCO2をコントロールする。 分時換…

COPDをいつ疑うか

COPDをいつ疑うか COPDとは診断ガイドラインでは次のように定義されている。 「有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である。この気流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が官女であり、労作時…

不要な高濃度酸素投与がよくない理由

酸素化低下の患者さんが搬送されてくる時、必要以上に高濃度酸素濃度が投与されていることがある。例えば「リザーバー酸素マスク10LでSpO2 99%です」など救急隊から申し送りを受けることは多々ある。 酸素10L投与しないとSpO2が保てないのであれば仕…

酸素投与中のPaO2の解釈

SpO2が悪く酸素投与された状態の患者で血ガスを取ったときの、どのように解釈すればよいのだろうか。10L酸素投与でPaO2:100Torrと2L酸素投与でPaO2:90Torrだとしたらどちらが酸素化は良いと言えるのか。感覚ではなく客観的な指標について説明します。 ◯…

糖尿病でインスリン開始のタイミング

インスリン療法の適応と導入について 糖尿病患者において、食事療法・運動療法をして血糖コントロールが不十分であれば経口血糖降下薬を開始し、それでも血糖がなかなか下がらない場合はインスリン導入となる。 (以下治療の一般的なフローチャート) 糖尿病…

経口血糖降下薬開始のタイミング

経口血糖降下薬開始のタイミング 従来は新規の糖尿病患者には最初から薬を開始するのではなく、まずは3ヶ月間程度生活療法(食事療法+運動)をしてから考えると言われていた。SU薬が全盛の時代では低血糖リスクも有るため、最初から薬は使うなという意味が…

糖尿病患者HbA1cの目標の違い

◯年齢と血糖管理目標そもそも血糖管理の意味は動脈硬化・合併症の発症を抑制するため。高齢者と若年者では目標は違う。若年者と後期高齢者で先が余命が長くないような患者において同じ血糖目標で良いのか?いや、そんなはずはない。 若い人は先が長いので、…

糖尿病境界型への対応

検診で糖尿病境界型と言われたけど全く症状無し、という患者への対応 糖尿病の3大合併症(末梢神経障害、網膜症、腎臓疾患)は糖尿病になってから発症するが、動脈硬化などの心血管系のリスクファクターは境界型でもすでに糖尿病と同じように危険なので十分…

糖尿病治療で専門医に紹介が必要なケース

糖尿病というのは内科においては最もありふれた疾患の1つであり、プライマリ・ケア医が診ることも多いし、それなりに診られる必要がある。 一般に、糖尿病内科専門医に紹介するべき糖尿病は次の通り。 ◯1型糖尿病:絶対的にインスリンが必要な状態。◯高血…