つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

高血圧の患者をみたら

高血圧をみたら

 

・定義は収縮期140以上、拡張期90以上

・高血圧をみたら動脈硬化のリスク因子を評価する

(リスク因子:男性、年齢(男55歳以上、女65歳以上、喫煙歴、脂質異常症、空腹時耐糖能異常、75gOGTT、肥満、腹囲、家族歴(若年の心血管疾患)

・次に、臓器障害がないかチェック

循環器:高齢者の脈圧≧60mmHg、心電図・心エコーで左心肥大所見

脳:頸動脈壁肥厚・プラーク

下肢:ABI<0.9

腎臓:eGFT30-60ml/分以下、微量Alb尿

 

(リスク因子の数と血圧の組み合わせによるリスク評価)

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by Journal of Hypertension. 31(7):1281–1357, JULY 2013

 

◯リスク別の介入

◎上記の分類で低リスク〜中リスクの場合

・減塩指導(6g/day以下)

・食事摂取(野菜、果物、魚、脂質制限)

・体重BMI25以下

・運動習慣:週3回を1回30分以上

・節酒:男性ならビール500ml×2本、女性ならビール500ml1本以下

→これらの生活指導をして2,3ヶ月しても血圧140/90以上持続していれば降圧開始

◎高リスク、最高リスクではすぐに降圧開始

 

◯基礎疾患ごとの血圧目標

糖尿病・CKD・心血管リスクのない65歳以下:140/90以下

糖尿病・CKD・心血管リスクのない65歳以上:150/90以下

糖尿病:130/80

CKD:140/90(蛋白尿1g/dayが認められれば130/80を目標に)

ただし、CKDでは収縮期120以下にすると死亡率上昇するため注意

脳出血既往:130/80以下、可能であれば120/80以下

脳梗塞既往(非心原性):収縮期120〜140を目標

 

◯降圧薬の選択

・単剤を増やすよりも、複数の降圧薬を併用したほうが降圧効果は大きくなる

・降圧薬のうち少なくとも1剤は夕食後投与する(生理的な血圧低下リズムをつくれる。死亡リスク減る)

(疾患ごとに選ぶ降圧薬)

・心筋梗塞後:βブロッカー、ACE/ARB

・狭心症:βブロッカー、カルシウム拮抗薬

・心不全:βブロッカー、ACE/ARB、利尿薬、アルドステロン拮抗薬

・大動脈瘤:βブロッカー

・心房細動:βブロッカー、非ジヒドロピリジン系Caブロッカー

・末梢血管疾患:ACE阻害薬、Ca拮抗薬

・脳卒中:特に決まりなし

・微量アルブミン尿・CKD:ARB,ACE

・糖尿病:ACE阻害薬、ARB

・難治性高血圧:アルドステロン拮抗薬、アルファ遮断薬など

 

 

◯難治性高血圧への対応

・3種類以上の降圧薬を使っても血圧が下がらないものを難治性と定義する。

(特別な疾患でなくても難治性であることはある)

・難治性高血圧の場合、肺高血圧、アドヒアランス、塩分摂取量、体液量増加、薬剤性など評価する

・高血圧の原因薬剤として、ステロイド、NSAIDs,ピル、三環系抗うつ薬、モノアミン系酸化酵素阻害剤など

・難治性高血圧の場合、原因疾患によらずスピロノラクトンが著効する

 

◯二次性高血圧の原因疾患も鑑別に上げる

アルドステロン症(低カリウム、浮腫)、腎動脈狭窄症(腹部血管雑音、ACE/ARB開始後のCre上昇)、甲状腺疾患(亢進症、低下症)、褐色細胞腫(変動が激しい血圧、頭痛、起立性低血圧、動悸・発汗、顔面紅潮など)、クッシング病(中心性肥満、満月様顔貌、バッファローハンプなど)、閉塞性睡眠時無呼吸症候群(いびき、日中の傾眠)

 

 

記載中…また追記します。