つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

肺炎疑いで胸部CTを取るべきかどうか

肺炎が疑われる患者において胸部CTの適応は?

 

肺炎の診断は

◯臨床症状(咳、痰、呼吸苦など)

◯血液検査(WBCやCRPなど炎症反応の上昇)

◯画像検査(X線やCTでの肺炎像)

◯抗原検査(肺炎特異的な尿中抗原、喀痰抗原)

などを合わせて行われる。

 

つまり画像検査としてはCTは必須でなく、レントゲンで肺炎像が認められればOKなのである。市中肺炎診療ガイドラインでも肺炎の診断において「レントゲンあるいはCTにおける浸潤影」と書いてあり必ずしもCTが必要とは書かれていない。

CTの方が感度がレントゲンよりも高いが、CTで評価することによって肺炎患者の死亡率が低下するというエビデンスはない。コストと被爆の観点から肺炎診断の第一選択はレントゲンである。

では、肺炎を疑う状況でいつCTが必要になるのだろうか

 

CTを取るべき状況(『内科研修の素朴な疑問に答えます』参照)

1,肺炎を疑ったが、単純レントゲンで肺炎像が見られない場合

2,レントゲン上、ただの細菌性肺炎とは違いそうな所見(すりガラス影、結節影、空洞性病変、びまん性陰影)

3,血痰がある(結核などとの鑑別と出血源同定のため)

4,肺炎以外にも心不全など他の病態も考えられる場合

5,レントゲンで胸水貯留や空洞病変が見られる場合

6,肺炎を疑うが肺がんなど他の基礎疾患の存在も疑われる場合

 

これは個人の感想になるが、高齢者などで立位や座位不可の患者でもCT撮影のハードルは下がる。胸部レントゲンで肺炎の診断の感度を高めるには正面像・側面像の2方向撮影が必要である。正面からしか撮影しないと心陰影の裏、横隔膜の裏などはわかりにくい事が多く、当然感度が下がるため肺炎の除外は出来ない。

 

よって若年者や立位・もしくはストレッチャーで座位になれるような患者であれば側面像撮影が可能であるが(厳密に言えば、両手が被らないように両側上肢を挙上できる患者のみ)、高齢者でストレッチャーから動けないような患者の場合は側臥位は不可能に近いので臥位の正面レントゲンのみで隠れた肺炎像を見逃す可能性が高くなる。こういうときも胸部CTの適応と考えられる。(しかし、CT撮影の判断はいつでもできるので、上述のCTを取るべき状況1の「肺炎を疑ったが、単純レントゲンで肺炎像が見られない場合」にのっとりその後CTをオーダーするという形でも良いと思う。

 

*CTの方がもちろん肺炎像はわかりやすいが肺炎の診断という点においてはそれ以上の情報はない。例えば原因微生物をCTから判断することなどは出来ないのである。以前は大葉性肺炎か気管支肺炎で原因菌を推定できると考えられていたが現在では否定されている。原因菌の推定には喀痰抗原や喀痰培養を用いる他ない。