呼吸困難患者への問診と鑑別
呼吸困難へのアプローチ
・急性発症か、慢性発症かを問診する
→突然発症であれば気胸、肺塞栓、アナフィラキシーが疑わしい
・慢性発症であれば鑑別は幅広くなる
→血液検査、胸部レントゲン、心電図は必要
・病態としては大きく分けて【心疾患】【肺疾患】【その他】
心疾患:心不全、狭心症、心タンポナーデ
肺疾患:気道狭窄、気管支喘息、肺炎、肺塞栓、気胸、肺がん、COPD
その他:胸水貯留、過換気、アナフィラキシー、鼻づまり
など
【各疾患のキーワード】
心不全:
問診:心疾患の既往、起座呼吸、浮腫、体重増加、労作性の呼吸苦、動悸
→頸静脈怒張、三音、coarse crackle、下腿浮腫
→胸部レントゲン、心電図、BNP、心エコー
気管支喘息
問診:喘鳴、咳嗽、胸痛、アレルギー性疾患の既往、寛解と増悪を繰り返す経過
→呼気の延長、wheeze音
→β刺激薬への反応を見る、肺機能検査、喀痰好酸球
肺炎
問診:発熱、膿性痰、席、悪寒戦慄
→頻呼吸、holo inspiratory crackle(吸気の全時間で聴取)、ヤギ音
→胸部レントゲン、喀痰グラム染色、尿中抗原
胸水貯留
問診:リスク因子の有無(心不全、腎不全、悪性腫瘍、結核、肝不全など)
→打診、呼吸音の減弱
→胸部レントゲン、胸水穿刺
過換気症候群
問診:恐怖感、不安感、既往
→器質的疾患の除外
狭心症
問診:胸部の違和感、冷感、労作時呼吸苦、動脈硬化の有無
→非発作時は特に身体所見は認めず
→心電図、冠動脈CT、トレッドミル
肺塞栓
問診:突然の吸気時の胸痛、血痰、意識消失、生活歴(長期臥床、フライトの後)、既往歴(悪性腫瘍、抗リン脂質症候群、骨折など)
→多呼吸、チアノーゼ、頸静脈怒張、片側性下肢浮腫(DVT)
→wellsスコアの計算により診断
気胸
問診:突然の胸痛、生理やいきみなどの引き金、COPDや間質性肺炎などのリスク因子、既往
→片側肺で呼吸音減弱、皮下気腫、気管偏位、血圧低下(緊張性気胸であれば)
→胸部レントゲンで診断
アナフィラキシー
問診:食べ物や薬剤、虫の咬傷などの誘因、嘔吐、下痢
→血圧低下、頻脈、口唇浮腫、蕁麻疹、ストライダー
(現病歴と身体所見で診断)
気道狭窄
問診:誤嚥、嚥下痛、むせ、嘔吐
→吸気時と呼気時の喘鳴
→胸部レントゲン、CT、喉頭ファイバー、気管支鏡、
心タンポナーデ
問診:胸痛、先行感染(心膜炎)、悪性腫瘍などのリスク因子の有無
→心音減弱、奇脈、血圧低下、頻脈
→心エコー
COPD
問診:喫煙歴、労作性呼吸困難、慢性の咳、痰
→呼気の延長、呼吸音減弱、胸鎖乳突筋の発達、口すぼめ呼吸
→胸部XPで横隔膜の平定化、1秒率の低下
肺結核
問診:慢性の咳嗽、血痰、微熱、結核暴露歴、免疫抑制状態
→胸水、リンパ節など肺外の結核所見
→胸部レントゲン、抗酸菌塗抹培養3連痰
肺化膿症
問診:微熱、口臭、誤嚥性肺炎、口腔不潔などのリスク因子
→痩せ型体型
→胸部レントゲン、CT
肺がん
問診:血痰、体重減少、喫煙
→ばち指、るいそう
→胸部レントゲン、CT、喀痰細胞診、気管支鏡
貧血:
問診:たちくらみ、易疲労性、動悸、過多月経の病歴
→眼瞼結膜貧血、爪蒼白
→血液検査
胃食道逆流症:
問診:夜間の咳やむせ、胸焼け
→肥満
→上部消化管内視鏡
鼻づまり:
問診:夜間息がしにくい
→鼻の所見、鼻声
→アレルギーなら抗ヒスタミン剤、ステロイドなど