つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

心室頻拍(VT)を見つけたら

◯心室頻拍(VT)の波形

心室頻拍の定義は心室期外収縮の3連発以上連続すること(100拍/分以上のペースで)。心電図上の判断のポイントはQRS幅が広い(0.12mm以上=小さいマス目3つ分)。

wideQRSで頻脈になっていたら多くが心室性。一部上室性の可能性もあるが、心室細動は致死的であるため、心室細動に準じて対応する。

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心室頻拍は次のように分類される。

 

◯VTの分類、全てのVTが危険なわけではない

◯非持続性VT:心室期外収縮3連発以上、持続時間は30秒未満、血行動態が安定

◯持続性VT:心室期外収縮が30秒以上持続もしくは血行動態不安定 

*教科書的には30秒以上か未満かをカットオフにしているが、現実的には非持続性心室頻拍は数秒程度で収まることが多く、逆に持続性心室頻拍は30秒どころかずっと続いてしまう。

 

◯非持続性VTの場合(3連発以上、30秒未満、血行動態安定)

心電図モニターしていて発見されることが多いのがこのタイプ。

心疾患があるかどうかで対応は異なる。

・心疾患の既往がない場合

心疾患の既往のない健常人がたまたま検診などで非持続性のVTがわかったらレントゲンや心エコーで心疾患がないことを確認。心疾患がなければ予後は良い。

ただ、VTは心房期外収縮や心室期外収縮と異なり、少なくとも3回以上の心室期外収縮が連発するものなので、血行動態への影響が出て、一過性に心拍出量を減少させてしまう可能性がある。心拍出量の減少があるとめまいやふらつきなどの症状として出るわけである。特に非持続性VTの場合は安静時には症状は少なく、運動時に心室頻拍が出でめまいなどの症状が出やすい。

自覚症状なしの場合:

一日でPVCが1000個以上出ているような場合でも自覚症状がなければ経過観察で良い(一年に一回のホルター心電図、心エコー、レントゲン、採血など)。

自覚症状がありの場合:

薬よりも生活指導が大事(睡眠不足やタバコなど)。それでもだめならβブロッカーなど最小限の薬物治療を試す。場合によってはカテーテルアブレーションも考慮。なるべく抗不整脈薬は使わない。

・心疾患の既往がある場合

心基礎疾患がある場合で大事なのは次の4つ

・一日3000回以上の頻発

・心筋梗塞の既往

・めまいや失神などの自覚症状

・心拍数200/分が3連発以上もしくは心拍数200/分未満でも5連発以上

これらのようなPVCを見つけた場合、次のポイントは心筋梗塞の既往と低左心機能(EF低下)

・心筋梗塞や狭心症がある場合

まずは、虚血の評価をしっかりして、必要に応じて治療することが大事。

急性期心筋梗塞48時間以内での心室期外収縮では心室頻拍や心室細動に移行し致命傷になることがある。ガイドライン的には次の抗不整脈薬推奨。

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・心筋梗塞発症亜急性期(48時間ー1ヶ月において)

3連発未満の期外収縮であれば経過観察で良い。3連発以上の出現あれば治療適応を考慮する。

不整脈に伴う自覚症状が中等度以上の場合、あるいは非持続性心室頻拍が重症型(頻拍レートが120200/分では5連発以上、200/分以上では3連発以上を重症型とする)の場合には積極的な治療を行う。の図のように(ガイドライン参照)心機能に応じて決定。

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・その他の心疾患の場合

心筋症や弁膜症など心筋梗塞以外による心室期外収縮においじても、心筋梗塞亜急性期における治療方針に準じて決定する 。

 

 

◯持続性VTが出たら(脈なしの場合)

VTだっ!とわかったら次に大事なことは血圧が保たれているかどうか。

心電図上でVTを見たら必ず患者の様子を見る。VTで頸動脈の触知もできないような時は「脈なしVT」 と呼ばれる。

循環動態の崩れているVT、脈なしVTでは心室細動(VF)と同じようにすぐに止める必要がある。何も考えずすぐに電気ショック。

直流除細動120〜170Jでドン!!

(なお、除細動器には二相性のものと単相性のものがある。二相性は一瞬で2方向に電流が流れるタイプをいい、低エネルギーですむため120−170JでOK。単相性だと360Jが必要であり、心筋障害も多いと言われている)

 

◯VTでも脈があったら

脈があって血圧が保たれているVTであったら、超緊急での除細動は必要がない。

が、循環動態が崩れそうなサインがあったら除細動の適応となる。

→意識障害、持続する胸痛、心不全、ショックの兆候などがあれば除細動!

もし、患者の意識がある場合は鎮静剤を使ってから電気ショック!

 

◯アミオダロンはいつ使うか

ACLSのプロトコールでは、脈なしVT及びVFにおいては除細動を1回、アドレナリン投与を行ってもなお、VT及びVFが千円している場合に適応となる。

投与方法としては

アミオダロン1A(3ml)を5%ブドウ糖液100mlに混合注射して500ml/hスピードで投与を10分間。(約20mlの残量がでる計算)

 

◯なぜVTが起きたのか、原因検索

VTの原因として多い順に冠動脈疾患(急性冠症候群)、拡張型心筋症、肥大型心筋症、ARVC(不整脈源性右室心筋症)など。

現場的にはまず、緊急カテーテル検査で急性冠症候群かどうかを除外しにいく。もし違えば心臓MRIや心エコーなどで器質的疾患について精査。

*急性冠症候群の死因として最も多いのはVTやVFなどの致死的不整脈。病院到着前に死亡することが多い。広範囲の前壁中隔梗塞で起こりやすい。

 

また追記します。