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とある研修医の雑記帳

東京から大阪の医学部へ亡命して研修医になった人のブログ。勉強のまとめ、思いつきの考察、ちょっとした雑学などなど。アウトプットが趣味です。

呼吸困難患者への問診と鑑別

ER

呼吸困難へのアプローチ

 

・急性発症か、慢性発症かを問診する

→突然発症であれば気胸、肺塞栓、アナフィラキシーが疑わしい 

 

・慢性発症であれば鑑別は幅広くなる

→血液検査、胸部レントゲン、心電図は必要 

 

・病態としては大きく分けて【心疾患】【肺疾患】【その他】 

心疾患:心不全、狭心症、心タンポナーデ

肺疾患:気道狭窄、気管支喘息、肺炎、肺塞栓、気胸、肺がん、COPD

その他:胸水貯留、過換気、アナフィラキシー、鼻づまり

など 

 

【各疾患のキーワード】

心不全:

問診:心疾患の既往、起座呼吸、浮腫、体重増加、労作性の呼吸苦、動悸

→頸静脈怒張、三音、coarse crackle、下腿浮腫

→胸部レントゲン、心電図、BNP、心エコー

 

気管支喘息

問診:喘鳴、咳嗽、胸痛、アレルギー性疾患の既往、寛解と増悪を繰り返す経過

→呼気の延長、wheeze音

→β刺激薬への反応を見る、肺機能検査、喀痰好酸球

 

肺炎

問診:発熱、膿性痰、席、悪寒戦慄

→頻呼吸、holo inspiratory crackle(吸気の全時間で聴取)、ヤギ音

→胸部レントゲン、喀痰グラム染色、尿中抗原

 

胸水貯留

問診:リスク因子の有無(心不全、腎不全、悪性腫瘍、結核、肝不全など)

→打診、呼吸音の減弱

→胸部レントゲン、胸水穿刺

 

過換気症候群

問診:恐怖感、不安感、既往

→器質的疾患の除外

 

狭心症

問診:胸部の違和感、冷感、労作時呼吸苦、動脈硬化の有無

→非発作時は特に身体所見は認めず

→心電図、冠動脈CT、トレッドミル

 

肺塞栓

問診:突然の吸気時の胸痛、血痰、意識消失、生活歴(長期臥床、フライトの後)、既往歴(悪性腫瘍、抗リン脂質症候群、骨折など)

→多呼吸、チアノーゼ、頸静脈怒張、片側性下肢浮腫(DVT)

→wellsスコアの計算により診断

 

気胸

問診:突然の胸痛、生理やいきみなどの引き金、COPDや間質性肺炎などのリスク因子、既往

→片側肺で呼吸音減弱、皮下気腫、気管偏位、血圧低下(緊張性気胸であれば)

→胸部レントゲンで診断

 

アナフィラキシー

問診:食べ物や薬剤、虫の咬傷などの誘因、嘔吐、下痢

→血圧低下、頻脈、口唇浮腫、蕁麻疹、ストライダー

(現病歴と身体所見で診断)

 

 

気道狭窄

問診:誤嚥、嚥下痛、むせ、嘔吐

→吸気時と呼気時の喘鳴

→胸部レントゲン、CT、喉頭ファイバー、気管支鏡、

 

 

心タンポナーデ

問診:胸痛、先行感染(心膜炎)、悪性腫瘍などのリスク因子の有無

→心音減弱、奇脈、血圧低下、頻脈

→心エコー

 

COPD

問診:喫煙歴、労作性呼吸困難、慢性の咳、痰

呼気の延長、呼吸音減弱、胸鎖乳突筋の発達、口すぼめ呼吸

胸部XPで横隔膜の平定化、1秒率の低下

 

肺結核

問診:慢性の咳嗽、血痰、微熱、結核暴露歴、免疫抑制状態

→胸水、リンパ節など肺外の結核所見

→胸部レントゲン、抗酸菌塗抹培養3連痰

 

肺化膿症

問診:微熱、口臭、誤嚥性肺炎、口腔不潔などのリスク因子

→痩せ型体型

→胸部レントゲン、CT

 

肺がん

問診:血痰、体重減少、喫煙

→ばち指、るいそう

→胸部レントゲン、CT、喀痰細胞診、気管支鏡

 

貧血:

問診:たちくらみ、易疲労性、動悸、過多月経の病歴

→眼瞼結膜貧血、爪蒼白

→血液検査

 

胃食道逆流症:

問診:夜間の咳やむせ、胸焼け

→肥満

→上部消化管内視鏡

 

鼻づまり:

問診:夜間息がしにくい

→鼻の所見、鼻声

→アレルギーなら抗ヒスタミン剤、ステロイドなど