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とある研修医の雑記帳

東京から大阪の医学部へ亡命して研修医になった人のブログ。勉強のまとめ、思いつきの考察、ちょっとした雑学などなど。アウトプットが趣味です。

咳嗽患者への問診と鑑別

ER

主訴:咳に対する鑑別

 

 

【問診による絞り込み】

Q、いつから咳が出てるか

・最近→上気道炎(風邪)、気管支炎、肺炎

・慢性の咳(3週間以上)→感冒後咳嗽、後鼻漏、咳喘息、結核、COPD、肺がん、胃食道逆流症、心不全、気管支拡張症、間質性肺炎など

 

Q、咳の時間帯は?

・夜間〜朝多い→咳喘息

・食後(特に脂肪食)に多い→胃食道逆流症

・寝てる時→胃食道逆流症、後鼻漏

 

Q、先行感染はないか?

・風邪症状→感冒後咳

・風邪の後いつも咳が増悪→咳喘息

 

Q、タバコは吸ってるか?

・長年の喫煙歴→COPD、肺がん、間質性肺炎

 

Q、体重の変化は?

・体重増加→心不全

・体重減少→肺がん、結核

 

Q、痰はでるか?

・膿性痰出る→肺炎

・膿性痰慢性に大量に出る→気管支拡張症

・血痰が出る→肺がん 

 

 それぞれの疾患キーワード

<慢性の咳の場合>

■感冒後咳嗽

問診:先行する風邪症状(鼻症状、咽頭痛、発熱)、症状の軽快傾向

→咽頭発赤や咽頭後壁のリンパ濾胞の確認

 

■後鼻漏(鼻水が前ではなく喉に垂れる状態)

問診:喉に貯まる痰、夜間の咳はないか

→咽頭後壁の鼻汁を確認

 

咳喘息

問診:咳の時間帯(夜間から朝にかけて多くないか?)、風邪を引いたあとにいつも咳の症状が出てなかったか、喘息治療薬(気管支拡張剤)で改善したことあるか

→呼吸音(wheeze)の聴取

→呼吸機能検査(ピークフローの低下)、β刺激薬吸入で症状の改善を調べる

 

■結核

問診:発熱、寝汗、体重減少

→リンパ節など肺外結核所見の有無

→胸部レントゲン、抗酸菌塗抹培養三連単 

 

■COPD

問診:長年の喫煙歴(今は吸ってなくても昔は吸ってないかも確認)、呼吸困難

→喘鳴、呼気の延長、胸鎖乳突筋の発達、気管短縮

→呼吸機能検査(一秒率の低下)、胸部レントゲンで横隔膜の平坦化

 

■肺がん

問診:喫煙歴、体重減少、血痰

→ばち指、やせ

→胸部レントゲン、胸腹部CT、喀痰細胞診

 

■胃食道逆流症

問診:食後の胸焼け、脂肪食での増悪、咳の時間帯(夜間に多くないか)

→肥満、口臭

→上部消化管内視鏡、PPIの検査治療的投与

 

■心不全

問診:心疾患の既往、起座呼吸、体重増加

→Ⅲ音、下腿浮腫、頸静脈怒張

 

■気管支拡張症

問診:大量の痰が出ないか、肺炎の既往(かかりやすくないか)

→胸部レントゲン、CT

 

■間質性肺炎

問診:乾性咳嗽、労作時呼吸困難、既往歴(膠原病)、胸部放射線療法の有無

→ばち指、fine crackle聴取

→胸部CT、呼吸機能検査(閉塞性障害)