つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

胆石発作として帰して良いのか

胆石に対するアプローチ

 

胆石は症状がなくても人間ドッグなどで偶発的に発見されることも多い。症状がなければ基本的に無治療で経過観察としても良い。が、年間3%前後の確率で症状を発症する可能性があり、また胆嚢がん患者では高率で胆石を認めるので無症候性であっても経過のフォローは必要である。患者の希望があれば無症状であっても胆嚢摘出を行う。

胆石発作を起こして痛みが出てきた場合は原則胆嚢摘出術(胆嚢炎、胆管炎を引き起こす可能性があるから)。痛みが治まっていても再発する可能性も非常に高いので

 

また胆石の状態によっては胆嚢摘出以外の選択肢もある。

・直径15mm未満の浮遊結石でX線で陰性(もしくはCT値60以下)で胆嚢機能正常であれば溶解療法

・直径20mm未満の単発結石でX線で陰性(もしくはCT値50以下)で胆嚢機能正常であればESWL

 (by胆石症診療ガイドライン)

 

◯胆嚢炎には至っていない胆石発作の場合

胆嚢炎を合併していれば原則入院で絶食+抗菌薬治療。大事なことは胆石発作であって急性胆嚢炎でないということをしっかり確認することである。 つまり、急性胆嚢炎の所見:発熱、黄疸、炎症反応(WBC、CPR)の上昇を認めたら胆石発作で済ませず、急性胆嚢炎として対応。

胆石発作として帰宅させるには自発痛が改善、圧痛も消失していなければならない。ERのベッドで数時間たっても症状が改善しないようであれば急性胆嚢炎疑いで入院は必要である。

 

 

◯帰宅させる時は

・熱や炎症反応上昇がなく、画像上も胆嚢炎を疑わないとき。

・自発痛が改善していて、圧痛も消失しているとき(もしくは非常に軽度)。胆嚢炎でなくても症状が少しでも持続していたら経過観察入院可。

・脂っこいものを食べないように指示

・ウルソを考慮(手術希望がなさそうな場合)

 

◯ウルソの適応は次の通り

・症状が軽度のみ

・<5mmの結石(エコー評価)

・レントゲン透過性のコレステロール結石(CT値で言えば<100HU)

・胆石の蠕動運動が保たれている上記を満たす時はUDCA(ウルソ)投与。ウルソ投与で再発リスクを軽減可能(5年で30−50%程度リスク軽減)。ガイドラインによると6ヶ月投与すると、直径15mm未満の胆石における完全溶解率は24〜38%とのこと。処方量は600mg/day