つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

循環器病棟

そのうちまとめます。

 

◯NPPV

人工呼吸における換気の設定 

分時換気量=一回換気量×呼吸回数(一回換気量よりも呼吸回数の調節のほうが大きい)

CPAPとBIPAPの違い

CPAPは絶えず一定の圧をかけるだけ。BIPAPはPSで換気を補助する。CO2溜まってたら効率よく吐き出せる。

人工呼吸モードの選び方

・PSV:自発呼吸モード(意識がしっかりしてれば患者は楽。自発呼吸止まったら無呼吸になってしまう)

・SIMV:強制換気(設定回数の強制換気。設定回数以上の呼吸は無視する。患者が小さく呼吸するだけ)

→過呼吸であっても換気量が安定する。

・A/C(assist control)モード:強制換気(設定した呼吸回数以上の呼吸を患者がした場合、全ての自発呼吸をしっかり強制換気する)→必要以上にCO2出ていくリスクあり。 

 ★初期設定:

・低酸素血症による呼吸不全のケース:CPAPモード5 cmH2Oから開始し,酸素化をみながら2 cmH2Oずつ上げていく。

・高二酸化炭素血症による呼吸不全のケース:S/TモードでIPAP 8 cmH2O,EPAP 3 cmH2Oから開始し,pH,酸素化をみながらIPAPを2 cmH2Oずつ上げる。

・低酸素血症と高二酸化炭素血症による呼吸不全のケース:S/TモードでIPAP 10-13 cmH2O,EPAP 5 cmH2Oから開始して,pH,酸素化をみながら調整。吸気ピーク圧20-25 cmH2Oまでは胃拡張は起きにくいためこれらの範囲内で吸気/呼気圧を調整する。

 

◯循環器

(不整脈)

心房粗動をみたら

(心不全・薬の使い方)

慢性心不全における輸液の選択 

慢性心不全(HFrEF)で基本的に導入する薬とその量

・βブロッカー:水が引けたら少量より開始

・ACE/ARB:まずACE。忍容性なければARB

・スピロノラクトン:EF35%以下

フルイトラン(サイアザイド系)はいつ使うか

フロセミド長期投与して効きが弱くなってきた時に良い適応

EF低下=ドブタミン使用必須ではない

EFが低くても左室拡張末期径が大きくなっていれば心拍出量は保たれる

 

(肺塞栓・深部静脈血栓症)

急性肺塞栓症の治療方針

APTT値によるヘパリンの増減調節法

どの程度増やすか、もしくは減らすか

 (心エコーの解釈)

心エコーの解釈:左房の拡大 

心不全におけるTRPG値の解釈 

TRPG+推定右房圧(by IVC)=右室収縮期圧←肺高血圧推測の指標

心エコーにおける心拍出量の解釈

心エコーで心嚢液をみたら 

心嚢液は後面から出現。全周性にあれば500mlは貯留。

エコーフリースペースが下行大動脈の前方にあれば心嚢液、後方であれば胸水

 

浮腫の鑑別

心エコー、尿蛋白、BNP、Dダイマー、Cre、FT3、TSHあたりが基本的なセット。

加えてCa拮抗薬などの薬剤性、腹腔内腫瘤による静脈圧排、手術後のリンパ節浮腫なども可能性として考える。

  

◯ペースメーカー

一時的ペーシングをいつ行うか 

恒久的ペースメーカー植え込みの適応 

ペースメーカーのペーシングモードについて

ペースメーカーモードDDDとDDIの違い 

DDDでは心房細動や心房粗動のように心房の暴走を全てセンスして心室ペースしてしまいうるので、それを抑制するのがDDI

 

◯心電図

完全房室ブロックと房室解離の違い

完全房室ブロックであればPP間隔、RR間隔が一定。そしてQRS波はP波より少ない。

 心筋虚血における陰性T波と異常Q波の違い

心内膜下虚血であれば陰性T波とQT延長が見られる。

心電図でQT延長を見たら

QT延長症候群の診断基準で評価。500msec以上はTdPリスクあり。

 

◯栄養・食事

栄養投与手順memo 

入院患者に漫然と維持液を投与してはならない理由 

ストレスの多い入院患者ではSIADHからの低ナトリウム血症をきたしやすい。そこに薄い維持液を負荷し続けてはならない→適宜生理食塩水のような等張液を負荷。

 

 

◯せん妄

せん妄のリスク因子と原因薬剤

せん妄リスク患者が入院してきたらやるべきこと

せん妄リスクあるベンゾ内服中の患者が入院してきたら

軽症のせん妄に対する対応(内服可能な場合)

ベッドでゴソゴソしてます…。ベッド柵を乗り越えようとしてます…モニター類を触ってます…。などなどの場合

 せん妄に対するハロペリドールの使い方

「セレネース打ったけど効きません!」と言われたら

せん妄にベンゾジアゼピンを使うのはどういう時か

せん妄にアタラックスPを使ってよいのか?

 循環器リスクのあるせん妄患者で気をつけること

 せん妄に対してどの抗精神病薬を用いるべきか(過去記事)

 

ミノサイクリンはいつ使うか - つねぴーblog@内科専攻医

 

 

◯糖尿病

糖尿病治療で専門医に紹介が必要なケース 

糖尿病境界型への対応 

糖尿病患者HbA1cおよび血糖値の目標の違い

経口血糖降下薬開始のタイミング 

HbA1c8%超えは最初から。HbA1c7%台はまずは生活療法。

 

糖尿病でインスリン開始のタイミング 

(インスリン系の記事)

糖尿病のインスリン治療の適応 - つねぴーblog@内科専攻医

インスリン抵抗性の指標(空腹時IRIとHOMA-R)

インスリン抵抗性が悪い場合はインスリン抵抗性改善薬をまずは考慮

インスリン分泌能とその検査 

インスリン分泌能が悪い2型糖尿病にはインスリン分泌を補助する内服薬を検討。

インスリン基礎分泌と追加分泌の違い 

基礎分泌はグルカゴンや成長ホルモンなどと拮抗する形で常時出る。追加分泌は食後の血糖上昇に合わせて臨時で出る。二型DMでは追加分泌が落ちやすい

強化インスリン療法とその適応 

超速効型を1日3回(あるいは+持効型)を使って血糖を生理的なものに近づける治療。内服薬だけでは糖毒性解除できない場合に一時的に強化インスリン療法を行う場合などが良い適応。

スライディングスケールの適応とデメリット 

速効型、超速効型、中間型、持効型インスリンの違い

インスリン療法にてインスリン初期投与量の決め方

強化療法での一日の総投与量は0.2単位/kg。それを打つ回数で割ってそれぞれ投与。

(経口血糖降下薬)

経口血糖降下薬の使い分け 

糖尿病患者へのアプローチ

◯薬

ステロイド投与前の検査と予防投与