つねぴーblog@内科専攻医

アウトプットが趣味です。医学以外の事も投稿するやもしれません。名前は紆余曲折を経てつねぴーblogに戻りました

せん妄に対して何の抗精神病薬を用いるべきか

抗精神病薬選択のポイントは以下の通り

・定型抗精神病薬は錐体外路症状が出やすいので極力非定型抗精神病薬を選ぶ

・いずれの抗精神病薬もせん妄治療効果は同等

・抗精神病薬には鎮静作用のあるものとないものがある。興奮の強い患者では鎮静作用のあるものを選ぶ

 

 

◯抗精神病薬ごとに副作用(錐体外路症状)の違いがある

抗精神病薬には定型抗精神病薬(第一世代)と非定型精神病薬(第二世代)がある。

 

端的に言えば、錐体外路症状などの副作用が少ないのが第二世代。それぞれ簡単に説明。

 

【定型抗精神病薬】

定型抗精神病薬とは強力なドーパミンD2受容体の遮断薬であり、中脳辺縁系ドーパミン神経系の機能亢進と関係する陽性症状に効果がある。しかし、中脳辺縁系だけでなく、黒質線条体や下垂体のドーパミン機能も抑制してしまうために錐体外路症状など副作用の問題があった。

 

【非定型抗精神病薬】

そこで定型抗精神病薬の欠点を改良した非定型抗精神病薬が開発された。これは定型抗精神病薬に比べてドーパミン遮断機能がゆるやかであるため、定型抗精神病薬でみられた錐体外路症状や高プロラクチン血症などの副作用が起こりづらい。また、他にもセロトニン2A受容体遮断作用も有しており、陰性症状や認知機能障害を改善してくれる

 

→上記の通り、非定型精神病の方が副作用が起こりにくいので、基本的には非定型精神病が用いられる。また、いずれの抗精神病薬もせん妄の治療効果は同等。

 

 

◯鎮静作用によって使い分ける

・夜間不眠や昼夜逆転など睡眠覚醒リズムの乱れが大きい場合は、鎮静作用のある抗精神病薬を用いる。

→非定型精神病であればクエチアピン(セロクエル®)、オランザピン(ジプレキサ®)。定型抗精神病薬を使うのであればクロルプロマジン(コントミン®、ウィンタミン®)

 

・幻覚や妄想などの精神病症状が中心で興奮がなくて鎮静の必要がない場合

→非定型抗精神病であればリスペリドン(リスパダール®)、アピプラゾール(エビリファイ®)など。定型抗精神病薬を用いるのであればハロペリドール(セレネース®) 

 

 

◯ハロペリドールなど抗精神病薬投与しても精神運動興奮が強かったり、睡眠覚醒リズムの改善がない場合

手段1:鎮静作用を期待してベンゾジアゼピン系薬剤を併用する。

例)ハロペリドール(セレネース®)にミダゾラム(ドルミカム®)1A10mg+生食100mL

手段2:より鎮静作用の強いフェノチアジン系定型抗精神病薬に切り替える

例)クロルプロマジン(コントミン®)1A10mg+生食100ml一日一回寝る前に点滴静注

パーキンソン病のある患者では錐体外路症状の出にくいクエチアピン(セロクエル®)推奨。抗精神病薬の中で錐体外路症状が最も出にくい。

 

 

 

定型抗精神病薬の例

 

【ハロペリドール(セレネース®、リントン®)】

興奮や幻覚、妄想などの陽性症状を強力に抑えるが、鎮静作用や催眠作用は弱い。

副作用として錐体外路症状(薬剤性パーキンソン症状)を発生させる。古くからある薬で抗精神病薬の研究開発はハロペリドールと比較することで行われてきた。術後せん妄の際にも用いられるが、あくまでその目的はせん妄による認知機能障害。精神運動興奮を抑える意味で鎮静が必要な場合は、ベンゾジアゼピン系のドルミカムやサイレースなどを併用すると良い。

ハロペリドール10mg以上投与しても効果がないと判断される場合はクロルプロマジンなど他の抗精神病薬に切り替えるかベンゾジアゼピン系の薬剤の併用を考える。

 

【クロルプロマジン(ウインタミン®、コントミン®)】

鎮静作用が強い。ハロペリドールで管理困難な精神運動興奮の強いせん妄のコントロールに良い適応。抗ヒスタミン作用もあるので催眠効果も期待できる(名前の由来ウインタミンはwinter眠=冬眠である)。

また、α1遮断作用があるので血圧低下に注意。また、痙攣発症の閾値を下げるのでてんかんリスクのある人にはなるべく少なく投与。

 

非定型抗精神病薬の例

定型抗精神病薬のドーパミンD2受容体阻害効果に加えてセロトニン5ーHT2A阻害作用を併せ持つ。錐体外路症状は出にくいのが売りで出現率はリスペリドン(リスパダール®)で5%、オランザピン(ジプレキサ®)で1%、クエチアピン(セロクエル®)でほぼ0%。一方、定型抗精神病薬のハロペリドールは10%ほどある。

 

【リスペリドン】(リスパダール®)

ハロペリドールと似た性質を持ち、抗幻覚、抗妄想作用は強いが鎮静効果は低い。第2世代抗精神病薬(非定型抗精神病薬)の中では錐体外路症状を起こしやすい。興奮の強いPtにリスパダールを過剰に使いすぎてしまって翌日にも効果持ち越してしまうのはダメな例。

 

【クレチアピン】(セロクエル®、名前の由来セロトニン+クレチアピン)

セロトニン、ドーパミン神経系への親和性に加えてヒスタミンH1受容体、ノルアドレナリンα1α2受容体阻害作用という多様な神経受容体に親和性を示す。一方で、ムスカリン性アセチルコリンへの親和性は低い。

セロクエルのメリット

1,比較的強い鎮静・催眠作用

2,半減期が短い。翌日まで効果を持ち越さない。

3,錐体外路症状が出にくい(→パーキンソン病患者に良い適応)

睡眠覚醒リズム障害の目立つせん妄や、不安や焦燥感の目立つせん妄に対して用いられる。せん妄ハイリスク患者の睡眠導入薬として用いられたりする。

セロクエルのデメリット

→代謝障害を引き起こすことが知られていて、糖尿病患者に禁忌。使用前に血糖値やHbA1cのチェック、定期的なフォローが必要。